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CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO. Octubre 2011 Punta del Este, Uruguay. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011. Introducción. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011. LA DIABETES EN EL HOSPITAL ALCANCE DEL PROBLEMA.

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CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

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  1. CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO Octubre 2011 Punta del Este, Uruguay Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  2. Introducción Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  3. LA DIABETES EN EL HOSPITALALCANCE DEL PROBLEMA La prevalencia de la diabetes se estima en 12%-25% de los pacienteshospitalizados y puedeestarsubestimadahasta en un 40% 1 El 29% son pacientes de cirugíacardíaca2 1-3 díasmás de hospitalización2 En 2007, el costo de la atenciónhospitalariafue de más de U$S 58 millones. 1. Clement S et al. Diabetes Care. 2004;27(2):553-591; 2. ACE Position Statement. Endo Pract. 2004;10:77-82; 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  4. Prevalencia de la hiperglucemia al ingreso 38% de los pacientesqueingresantienenhiperglucemia —de esospacientecasi 1/3 no tienehistoria de diabetes Single-center, retrospective chart review of 1886 patients hospitalized over 15 weeks in a community teaching hospital. Hyperglycemia defined as BG 126 mg/dL on admission or while fasting, or random BG 200 mg/dL on 2 occasions. Umpierrez GE et al. J ClinEndocrinolMetab. 2002;87(3):978-982. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  5. Las Hospitalizacionesrepresentan la mayor parte de los costosdirectos de la atención en diabetes 2007 Total costosdirectos =U$S 27 millones 50% American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  6. LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE INTERNADO • Diabético conocido • Diagnóstico de diabetes al ingreso • Hiperglucemia en paciente de riesgo Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  7. CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE CRITICO Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  8. AMPLIO ESPECTRO PACIENTES CRÍTICOS: UCI médico UCI quirúrgica IAM Cirugía cardíaca ACV Trauma Quemados Shock séptico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  9. HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS: Esfuerzo por corregir y en lo posible prevenirla Asociada con mal pronóstico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  10. Cambios en la Glucosa en 24 Horascomo predictor de riesgo de Mortalidad N=1469 con AMI (n=1219 sin diabetes) BG (24-hr vs baseline) ≥30 mg/dL drop in BG <30 mg/dL drop in BG Actual increase in BG 9% in 30-day mortality per 10 mg/dLBGin first 24 hr (P=.002)* 30-Day mortality (%) <125 125 to <140 140 to <170 ≥170 Baseline Blood Glucose (mg/dL) Goyal A et al. Eur Heart J. 2006;27:1289-1297. *Multivariate analysis. AMI=acute myocardial infarction. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  11. RELACIÓN ENTRE LA MEDIA DE GLUCOSA EN SANGRE Y LA MORTALIDAD HOSPITALARIA 0.8 No diabetes All patients 0.6 Diabetes Unadjusted association 0.4 Mortality rate 0.2 0 20 15 Multivariable-adjusted association(Reference: Mean BG 100 to <110) 10 Odds ratio (OR) 5 1 <70 80 to <90 100 to <110 120 to <130 140 to <150 160 to <170 180 to <190 200 to <210 220 to <230 240 to <250 260 to <270 280 to <290 ³300 Kosiborod M et al. Circulation. 2008;117:1018-1027. Mean Blood Glucose (mg/dL) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  12. Metas de control glucémico Manzanares W, et al. Med Intensiva 2010; 34:273-281. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  13. Metas de control glucémico 140-180 mg/dl Situaciones especiales en que serían beneficiosos objetivos más estrictos: • cirugía cardíaca • paciente con alimentación parenteral. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  14. Límite inferior parainiciartratamiento no > 180 mg/dL Con insulina I/V mantener: 140 - 180 mg/dL En pacientesseleccionadospuede ser apropiado el objetivo:110-140 mg/dL. Objetivos <110 mg/dL o >180 mg/dL no se recomiendan NO RECOMENDAD0 <110 ACEPTABLE 110 - 140 RECOMENDADO 140-180 NO RECOMENDADO >180 AACE/ADA Recomendaciones Moghissi ES, et al; AACE/ADA InpatientGlycemic Control Consensus Panel. EndocrPract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  15. TRATAMIENTO INSULINA - INFUSIÓN I/V CONTINUA – NO BOLOS REGULAR ( CRISTALINA ) SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO: • Régimen flexible de glucosa e insulina es beneficioso • No regímenes fijos de G . I . K Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  16. Insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl reiterada INICIO DEL TRATAMIENTO • DOSIS INICIAL : • - 0.02 unidades / kg /hora • 0.2 . 0.4 unidades/ kg / Día • - Glucemia inicial ÷ 100 /hora • EN DIABÉTICOS TRATADOS CON INSULINA: • - 50% de la dosis total dividido 24 / hora Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  17. AJUSTE DEL TRATAMIENTO Se ajustará ritmo de infusión con esquema predeterminado de acuerdo a los valores glucemia horaria Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  18. AJUSTE DEL TRATAMIENTO • ESQUEMA A: aumenta 1 unidad / hora por cada 50 mg/dl por encima de 150 mg/dl • ESQUEMA B: algoritmos de infusión I/V de insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  19. ALGORITMOS DE INFUSION I/V DE INSULINA Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  20. MONITOREO GLUCEMICO • Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs consecutivas. • Cada 2 hs una vez conseguido el objetivo durante las siguientes 8 hs. • Cada 4 hs una vez mantenido el objetivo Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  21. CONTROL DE GLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS: Kavanagh BP. N Engl J Med 2010;363:2540-6. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  22. Insulinoterapia: • se pasa de insulina i/v a s/c administrando 70 a 80 % • de la dosis total que se infundía i/v • Esto se divide en : • insulina basal • insulina prandial TRANSICIÓN DEL TRATAMIENTO PARA EL ALTA DE UCI Y RESTABLECIENDO LA V/O: Para evitar la hiperglucemia se comienza con insulina s/c 1 a 4 horas antes de suspender la i/v Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  23. Control Glucémico del paciente Diabético tipo 1 NO crítico hospitalizado Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  24. Metas de control • Glucemia preprandial < 140 mg/dl • Glucemia 2 hs postprandial < 180 mg/dl • Glucemia ocasional < 180 mg/dl • Evitar hipoglucemias • INDIVIDUALIZAR LOS OBJETIVOS • Objetivos mas estrictos en los pacientes que tienen control glucémico mas ajustado • Objetivos menos estrictos en pacientes con comorbilidades severas o añosos Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  25. Tratamiento durante la hospitalización • Necesitan SIEMPREinsulina aún con vía oral suspendida para evitar cetosis • Esquema ideal es PLAN BASAL- BOLOS • Mantener insulinaBASAL en dosis habitual y con ajuste de acuerdo a la respuesta glucémica y patología (estrés, corticoides, etc.) • Mantener insulinaPRANDIAL ajustándola de acuerdo a la ingesta • Agregar INSULINA CORRECTIVA según glucemia preprandial Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  26. Insulina Basal • Insulina NPH S/C 2 o mas dosis/día o • Análogos lentos de insulina S/C: Detemir 1-2 dosis/día o Glargina 1 dosis/día La dosis se ajustará de acuerdo a la evolución según monitoreo glucémico. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  27. Insulina Prandial • Insulina Regular o Cristalina S/C o • Análogos rápidos de insulina S/C: lispro, aspártica o glulisina. En situación de ingesta no regular es de elección el uso de análogos rápidos que se pueden administrar hasta 20 a 30 min. luego de la comida de acuerdo a la ingesta realizada. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  28. INSULINA PRANDIAL Bolo por consumo: Se mantendrá la relación Insulina/carbohidratos que el paciente utilizaba antes del ingreso. • Si el paciente recibía bolo fijo preprandial, se adecuara a la ingesta actual • En general se estima que 1 unidad de insulina metaboliza 10 a 15 g de hidratos de carbono. • Es importante respetar la estrategia alimentaria que el paciente utilizaba previa a la internación (conteo de hidratos de carbono) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  29. Insulina Correctiva (ajuste) Bolo por ajuste: insulina regular o análogos rápidos (se administra junto con insulina prandial) Dosis según escala variable: en general se estima que 1 unidad de insulina desciende 50 mg/dl de glucosa y se corrige de acuerdo a las metas definidas anteriormente. Ej: si el objetivo definido es 140 mg/dl: de 140 a 200 → 1 unidad 201 a 250 → 2 unidades 251 a 300 → 3 unidades 301 a 350 → 4 unidades Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  30. Dosis de insulina según escala variable (pautas móviles) En pacientes que no realizan conteo de hidratos de carbono el ajuste se realizará según glucemia capilar preprandiales de acuerdo a la siguiente escala: Objetivo definido es 140 mg/dl de 140 a 200 → 2 unidades 201 a 250 → 3 unidades 251 a 300 → 4 unidades 301 a 350 → 5 unidades Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  31. MONITOREO GLUCEMICO El automonitoreo glucémico debe realizarse previo a las comidas principales para la insulina correctiva o de ajuste. Considerar realizar en otros horarios en situaciones especiales de acuerdo criterio médico (ideal: glucemia pre y postprandiales y en la madrugada. Mínimo 3 controles). Realizar cetonemia y/o cetonuria cuando la glucemia capilar se mantiene elevada en forma sostenida. Debe hacerse Hb A1C al ingreso, si el paciente no la ha realizado en el último período previo al ingreso. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  32. AUTOMANEJO El paciente podrá realizarse el automonitoreo glucémico y administrarse insulina con la autorización del médico tratante y la supervisión de enfermería Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  33. Tratamiento al alta hospitalaria • El tratamiento se ajustará de acuerdo al control metabólico previo del paciente (importancia de la HbA1c al ingreso) y la evolución durante la internación. • Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar o reforzar educación diabetológica. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  34. Control Glucémico del paciente Diabético tipo 2 hospitalizado NO crítico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  35. DIABETES MELLITUS TIPO 2 • Diabéticos conocidos: 1) No tratados 2) Tratados con: - Dieta - Dieta y Antidiabético orales (ADO) - ADO e Insulina - Insulina • Diabéticos no diagnosticados Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  36. ASPECTOS A CONSIDERAR a la hora de valorar el tratamiento del paciente • Motivo de ingreso • Edad • Tiempo de diagnóstico de DM2 • Educación diabetológica previa • Repercusiones • Tratamiento previo • Control metabólico • Medicación hiperglucemiante (corticoides) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  37. PACIENTE DIABETICO TIPO 2 HOSPITALIZADO METAS DE CONTROL METABOLICO • Glucemia preprandial: < 140 mg/dl • Glucemia 2 horas postprandial: < 180 mg/dl • Glucemia ocasional < 180 mg/dl • Evitar hipoglucemias Estas metas se adecuaran a la situación de cada paciente Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  38. MONITOREO DEL PACIENTE DIABETICO INTERNADO Se hará según situación clínica y tratamiento indicado • Tolera via oral → preprandial y hora 3 am (ocasional) • Vía oral suspendida → cada 4 a 6 horas • HbA1C durante la internación La frecuencia de monitoreo se adecuara a la evolución de glucemias Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  39. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO • INSULINA: Es el fármaco más eficaz, seguro de elección para el tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado. • ANTIDIABETICOS ORALES No son útiles en situaciones clínicas en la que las necesidades de insulina y el aporte de glucosa varían rápidamente o con alteraciones digestivas que impidan su uso. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  40. ANTIDIABETICOS ORALES (ADO) Pueden ser usados en algunas situaciones: • Con hiperglucemias moderadas • Ingreso programado • Enfermedad que no provoque descontrol metabólico • Evaluando contraindicaciones y efectos secundarios • Asociados o no a insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  41. ANTIDIABETICOS ORALES METFORMINA Limitaciones al uso por riesgo de: • Acidosis láctica • Insuficiencia renal • Hipoxias • Hipoperfusión tisular • Patología digestiva • Planificación de estudios contrastados, cirugía mayor Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  42. ANTIDIABETICOS ORALES • SULFONILUREAS: - No son aconsejadas por el riesgo de hipoglucemia que son severas, prolongadas y aumentan cuando existe insuficiencia renal. • TIAZOLIDINADIONAS - No deben iniciarse dado que el inicio de acción es tardío. - Si el paciente las recibía y está bien controlado pueden mantenerse. - Pueden producir edemas y agravar una insuficiencia cardíaca existente. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  43. ANTIDIABETICOS ORALES • INHIBIDORES DE DPP4 - Poca experiencia - Por el momento no se recomienda en el paciente hospitalizado. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  44. INSULINA • Es el fármaco de elección en el paciente internado con hiperglucemias. • Permite una rápida estabilización de los valores de glucemias y alcanzar los objetivos de control metabólico. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  45. INSULINA: VIA DE ADMINISTRACION • Subcutánea, la más usada. • Intravenosa en situaciones especiales . Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  46. ESQUEMAS DE ADMINISTRACION • Plan basal-bolos • Escala variable (pauta móvil) Insulina regular (cristalina) o Análogos rápidos s/c con escala móvil, según el valor de la glucemia capilar: - No es aconsejable para tratamiento exclusivo. - Debe utilizarse para tratamiento en la urgencia, en las primeras horas del ingreso, por mayor riesgo de hipoglucemia y mayor variabilidad de la glucemia Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  47. DOSIS DE INSULINA • PACIENTES SOLO CON DIETA Y GLUCEMIAS AL INGRESO MAYORES DE 150 mg/dl - monitoreo de glucemia preprandial - cada 4-6 hs si está en ayunas. Pauta móvil - usando insulina rápida o ultrarrápida - aplicar de 1 a 4 unidades según insulino sensibilidad por cada 50 mg. por encima de 150 mg/dl. - se ajusta dosis según evolución de las glucemias posteriores. - eventual pase a esquema basal-bolos. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  48. DOSIS DE INSULINA • PACIENTES CON DIETA Y ADO 1) En diabéticos bien controlados, sin gran estrés y con vía oral conservada: - eventual disminución de dosis, monitoreo, insulinoterapia pauta móvil de ser necesaria 2) Diabéticos descontrolados: - suspender ADO - iniciar insulinización completa Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  49. DOSIS DE INSULINA • DIABETICOS DESCONTROLADOS Iniciar insulinización completa con régimen basal mas pauta correctora prandial o cada 4 a 6 horas cuando esta en ayuno. Insulina basal : dosis de inicio Se recomienda: - 0.2 a 0.5 Unidades /kg día - Alta sensibilidad 0.15 a 0.30 - Alta resistencia 0.6 a 1 Bolos : insulina prandial 1 unidad c/15 g de hidratos de carbono insulina correctiva 1 – 4 unidades cada 50 mg por encima de 150 mg/dl Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

  50. DOSIS DE INSULINA • PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 INSULINORREQUIRENTES Mantener igual pauta o disminuirla según la situación clínica y programar dosis correctora preprandial. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Octubre 2011

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