Karcinom prostate Prof.dr.sc. Josip Pasini Klinika za urologiju, KBC Zagreb

1. Karcinom prostate Prof.dr.sc. Josip Pasini Klinika za urologiju, KBC Zagreb

2. Karcinom prostate: vodeća maligna bolest muškaraca koja još uvijek ostavlja mnogo neodgovorenih pitanja Razjašnjeno:• Priroda bolesti• Prevalencija • Putevi širenja Pitanja:• Tko umire od karcinoma, a tko s karcinomom • Univerzalna primjena “screening” testova• Optimalno liječenje ? ? ? Izvor: Nelson WG, DeMarzo AM, Isaacs WB. Prostate cancer. NEJM. 2003;349:366-381.

3. O prostati: • Karcinom prostate je prisutan u otprilike 2 miliona, većinom starijih muškaraca • Nakon rođenja, prostata je otprilike veličine zrna graška • Prostata povećava volumen: - u pubertetu; - oko 50-te godine • Prostata leži na bazi mjehura a uretra provodi urin kroz njezin središnji dio • Njena funkcija je da producira većinu sjemene tekućine koja nosi spermije anterogradno pri ejakulaciji Izvor: Mayo Clinic.com. Prostate Cancer Guide. Dostupno s: http://www.mayoclinic.com/health/prostate-cancer/PC99999.

4. Starenje i karcinom prostate • Sa starenjem, stanice prostate poprimaju sklonost maligne transformacije • Obdukcije otkrivaju: - Dob 30-40: 29% prevalencija - Dob 60-70: 64% prevalencija Loše vijesti: Europski muškarci imaju 16.7% rizik da im se dijagnosticira karcinom prostate Dobre vijesti: U većini slučajeva, stanice karcinoma imaju spori rast – samo 3.5% muškaraca umire od karcinoma prostate Izvor: Nelson WG, DeMarzo AM, Isaacs WB. Prostate cancer. NEJM. 2003;349:366-381. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level ≤4.0 ng per milliliter. NEJM. 2004;350:2239-2245.

5. Rana dijagnoza u mlađih muškaraca je puno češća danas nego prije 25 godina Rastuća upotreba ranog krvnog “screeninga” i drugih metoda 1979 Otkriven je “Prostate Specific Antigen” (PSA) • PSA producira prostata, sudjeluje u likvefakciji sperme • Vrijednost PSA u krvi do 4ng/ml se smatra urednom • PSA između 4ng/ml - 10ng/ml: 22% učestalost ca. • PSA iznad 10ng/ml: 67% učestalost ca. 1970s-80s Digitorektalni pregled/prstom vođena biopsija iglom • Jednom kada je otkriven, tumor je često izvan prostate Mid-80s Transrektalni ultrazvuk • Sposobnost pregleda prostate i vođene biopsije 1991-92 Potvrda pronalaska PSA • Fokus za ranu dijagnostiku Izvori: Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level ≤4.0 ng per milliliter. NEJM. 2004;350:2239-2245. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. NEJM. 1991;324:1156-61.

6. Rezultati poboljšane dijagnostike Broj muškaraca kod kojih je dijagnosticiran karcinom prostate 1990 Muškarci iznad 65g • 1,152 na 100,000 Muškarci ispod 65 g • 29 na 100,000 Muškarci ispod 65g • 63 na 100,000 Muškarci iznad 65g • 993 na 100,000 2002 • Više karcinoma otkrivenih ranije, ograničenih na prostatu Ranija intervencija dovodi do poboljšanog dugoročnog preživljenja. Izvori: Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. NEJM. 1991;324:1156-61. Brawer MK, Chetner MP, Beatie Jbuchner DM, Vessella RL, Lange PH. Screening for prostatic carcinoma with prostate specific antigen. J Urol. 1993;147:841-45.

7. Zašto dijagnostički progres nije rezultiraovećim dugoročnim preživljenjem? Smrtnost je komparativno niska obzirom na prevalenciju • Životni rizik za dijagnozu: 1 in 6 • Životni rizik smrti: 1 in 33 • 5-godišnje preživljenje: 98% Napredak u dijagnostici i terapiji je poboljšao kvalitetu života, ali ne neophodno i godine života • Rizik je vezan uz starost - Svi: 17.7 na 100,000 - Starost 75 - 84: 248 na 100,000 - Iznad 85: 591 na 100,000 Stanice karcinoma prostate su općenito manje agresivne s porastom dobi, sugerirajući “mnogi karcinomi prostate otkriveni u rutinskoj praksi mogu biti klinički nevažni” Izvori: Mayo Clinic.com. Prostate Cancer Guide. Dostupno na: http://www.mayoclinic.com/health/prostate-cancer/PC99999. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level ≤4.0 ng per milliliter. NEJM. 2004;350:2239-2245.

8. Upotreba PSA testiranja je mač s dvije oštrice Opisani izazovi korištenja nesavršenih dijagnostičkih markera “Iako upotreba PSA dovodi do ranije dijagnoze i znatnom pomaku u stadiju kada je karcinom prostate identificiran, nejasno je da li PSA testiranje reducira učestalost smrtnosti od karcinoma prostate.” Nerazriješena dilema: “Over-treating” klinički neznačajne bolesti otkrivene kod PSA testiranja vs. “Under-treating” klinički značajne bolesti koja je neprepoznata bez ekstenzivne primjene PSA testiranja – Clinical experts Izvori: Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level ≤4.0 ng per milliliter. NEJM. 2004;350:2239-2245.

9. PSA razine i njihova prediktivna vrijednost za dijagnozu Ostala stanja povrh karcinoma prostate mogu imati povišen PSA • infekcija • upala • benigni rast 2004 Studija: PSA nikad iznad 4ng/ml; uredan digitorektalni nalaz Postotak s karcinomom prostate PSA (ng/ml) 26% 24% 17% 10% 7 % 3.1 - 4.0 2.1 - 3.0 1.1 - 2.0 0.6 - 1.0 manje od 0.5 U bolesnika s karcinomom i niskim PSA, 12.5% ima agresivan, “high-grade” tumor sa sklonošću rapidnom rastu i širenju. Izvori: Cooner WH, Mosley BR, Rutherford CL Dr. et al. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol. 1990;143:1146-52. Krumholtz JS, Carvalhal GF, Ramos CG, et al. Prostate-specific antigen cutoff of 2.6 ng/mL for prostate cancer screening is associated with favorable pathologic tumor features. Urology. 2002;60:469-473.

10. Po čemu je značajan stupanj tumora? Stupanj tumora je prediktivan za mogućnost njegovog širenjaizvan granice prostate, utječući na izlječivost. 12% od “low-grade”tumoraširi se izvan prostate u 10 godina 33% od “medium-grade”tumoraširi se izvan prostate u10 godina 61%od “high-grade” tumoraširi se izvan prostate u 10 godina Izvori: Mayo Clinic.com. Prostate Cancer Guide. Available at: http://www.mayoclinic.com/health/prostate-cancer/PC99999. Prostate Cancer in California. Ed. Mill PK. Public Health Institute. 2000.

11. Ekonomija liječenja i “screening”-a karcinoma prostate Trošak liječenja karcinoma prostate u Kaliforniji, SAD– $360 miliona na godinu Trošak univerzalnog “screening”-a – prosječno $12.7 biliona na godinu Uštede od poboljšane dijagnostike u ranim stadijima, minus povišeni troškovi od provođenja “screeninga” kod “high-grade” tumora s lažno negativnim PSA ostaju za istraživanje. Protiv PSA “screening”-a (svi 50+) Za PSA “screening” (svi 50+) American Urological Association American Cancer Society National Cancer Institute U.S. Preventive Services Taskforce Izvor: Max W, et al. The economic burden of prostate cancer in California. Cancer. June 2002;94:2906-13.

12. Što možemo naučiti? Markeri su nepotpuni prediktori koji zahtijevaju čvrsto razumijevanjegornje i donje granice Prevencija zahtjeva “screening” — “screening” često počiva na markerima Odgovor nije odbacivanje markera, već učiti kako ih koristiti i interpretirati, te poboljšavati ih u njihovoj osjetljivosti i specifičnosti

13. Incidencija i mortalitet 2002.g.

14. Procjena za SAD za 2006. godinu

15. Karcinogeneza Uredna prostata PIN Lokalizirani karcinom Karcinom izvan prostate Limfadenopatija Metastatska bolest

16. Hormonalne interakcije u karcinomu prostate Hipotalamus LHRH GnRHReceptor Testisi Hipofiza SertoliStanice FSH FSH LeydigStanice LH Ostala ciljna tkiva Androgeni Receptor Testosteron Prostata

17. Liječenje Lokalizirane bolesti (stadij T1 – T2) Radikalna prostatektomija Radioterapija Hormonska terapija Kirurgija + hormonska terapija Radioterapija + hormonska terapija Watchful Waiting Krioterapija Laserska TERAPIJA HIFU

18. Algoritam

19. Terapija kroz povijest

20. Antiandrogeni

21. LHRH agonisti

22. Orhiektomija

23. DES

24. LHRH

25. LHRH kronična primjena

26. Antiandrogeni + LHRH

27. Radikalna prostatektomija

28. Laparoskopija Da Vinci robot

29. Troškovi liječenja u SAD-u Sredstva za zdravstvo $ 2 biliona Troškovi liječenja LHRH agonistima $ 800 miliona