Dejan Pilčević Klinika za nefrologiju VMA

1. Inkapsulirajuća peritoneumska skleroza kod pacijenta na hroničnom programu lečenja peritoneumskom dijalizom – prikaz slučaja Dejan Pilčević Klinika za nefrologiju VMA

2. Sklerozirajući peritonitis je retka, ali jedna od najozbiljnijih komplikacija kod pacijenata na peritoneumskoj dijalizi/PD/. • Gandhi sa saradnicima¹ osamdesetih godina prošlog veka prvi publikuje pojavu sklerozirajućeg peritonitisa kod pacijenata na peritoneumskoj dijalizi • U daljem periodu predmet istrazivanja i brojnih studija • Stopa incidence se kreće u rasponu 0,7 -7,3% (oko 2,5%) i povećava se sa dužinom trajanja PD² • Jatrogeno oboljenje • ¹ Gandhi et al. Sclerotic thickening of the peritoneal membraneina maintenance peritoneal dilysis patients. Arch intern Med 1980;140:1201-3. • ² Kawanishi et all.Epidemiology of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan.Perit Dial Int 2005;25(S4):S14-18.

3. patogeneza sklerozirajućeg peritonitisa nije potpuno razjašnjena • teorija dva pogotka (peritonealna deterioracija+ inflamatorni stimulus)¹ • dugodišnje izlaganje rastvorima za PD uz dodatnu ulogu inflamacije (peritonitis, autoimune bolesti, GDP, plasticizeri, lekovi -beta blokatori, CNI, abdominalne hirurške intervencije, prekid PD,transplantacija). • fluidno-volumni stres² ¹ Honda et al.Pathology of encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2005;25(S4):S19-29. ² Aoki et al. Fluid flow stress affects peritoneal cell kinetics:possible pathogenesis of peritoneal fibrosis.Perit Dial Int 2011;31:466-476.

4. epitelno – mezenhimalna tranzicija • histološke promene peritoneuma manifestuju se u vidu mezotelne denudacije, deponovanja fibrina uz infiltraciju mononuklearnim ćelijama i uvećanim hipercelularnim fibroblastima, kapilarnom angiogenezom i hijalinizacijom • morfološki izmenjena peritoneumska membrana /skleroza/ formira adhezije i inkapsulaciju crevnih vijuga sa posledičnim (sub)okluzijama; pojava ultrafiltracione slabosti

5. dijagnoza se zasniva na kliničkim simptomima /subokluzije, hemoperitoneum, UF slabost/, laboratorijskim /CRP, Hgb, alb/ i radiološkim (RTG, UZ, CT, NMR) nalazima, makroskopskim (hirurški) i histopatološkim kriterijumima. • lečenje uključuje medikamente (steroidi, imunosupresivi, tamoksifen, ACEi,glitazoni, NAC,VEGF blokatori), transfer na hemodijalizu, TPN i hirurške intervencije. • uprkos svimterapijskim modalitetima stopa mortaliteta i do 40 %. ¹ ¹ Kawanishi et all.Epidemiology of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan.Perit Dial Int 2005;25(S4):S14-18.

6. PRIKAZ SLUČAJA • muškarac starosne dobi 52 godine, na programu lečenja peritoneumskom dijalizom- CAPD oko 6 godina • osnovno oboljenje koje je dovelo do razvoja terminalne bubrežne insuficijencije je hronični glomerulonefritis; komorbiditet- dugogodišnja neregulisana arterijska hipertenzija • inicijalno godinu dana bio na hroničnom programu lečenja hemodijalizom da bi zbog velike udaljenosti mesta življenja od dijaliznog centra bio preveden na CAPD modalitet lečenja • dnevno sprovodi 4 izmene od 2,0 l – po dve izmene rastvorima sa 1,5% i 2,5% glukoze; dnevna UF do 1200 ml; rezidualna diureza do 250 ml. Prosecno visok /brz/ transporter

7. imao dve epizode CAPD peritonitisa, oko četiri meseca uoči aktuelnog prijema imao infekciju izlaznog mesta PD katetera (Staphylococcus aureus) saniranu primenom antibiotske terapije prema antibiogramu. • avgusta meseca 2007.g. primljen zbog CAPD peritonitisa klinički manifestovanog jakim bolovima u abdomenu, mučninom i povraćanjem, osećajem prostracije i zamućenjem efluenta • inicijalnim laboratorijskim analizama registrovan pozitivan upalni sindrom- SE 100, Fib 10,1, CRP 308, Le 2,84...1,2 (Ne 1,1...0,5) • citološkim pregledom efluenta viđeno 266 elemenata /100% segmentirani/, bojenjem po Grammu Gram + koke u lancima, a naknadno pristiglom kulturom izolovan Staphilococcus aureus

8. inicijalno ordinirana empirijska antibiotska terapija /cefazolin, ceftazidim/ modifikovana je po pristizanju nalaza antibiograma /vankomicin/, a zbog sumnje na stafilokoknu sepsu ordinirana i i.v. Istovremeno pacijent primio i G-CSF. • zbog razvoja ultrafiltracione slabosti, pacijentu je nakon dva dana plasiran CVK kada su odpočete hemodijalizne procedure • istovremeno dolazi do razvoja subokluzija, a uradjenim nativnim RTG abdomena opisani hidroaericni nivoi sto je inicijalno shvaceno kao paraliticki ileus u sklopu infekcije • UZ pregledom abdomena viđena dilatacija vijuga tankog creva.

9. plasirana nazogastricna sukcija uz ordinirane parasimpatikoomimetike • zbog refraktarnosti na terapiju (nakon inicijalnog poboljsanja sa padom broja elemenata na 30, sedmog dana dolazi do pogorsanja opsteg stanja sa izolovanjem 800 elemenata- kulturom potvrdjen Staphilococcus aureus) ucinjena je ekstirpacija PD katetera. • intraoperativno, od strane operatera, identifikovan zadebljao visceralni peritonem sa izrazenom fibrozom koji fiksiracrevne vijugezbog čega je učinjena dezopstrukcija sa adheziolizom • tokom faze rekonvalescencije, održavaju se gastrointestinalne tegobe u vidu mucnine sa povremenim povracanjem želudačnog sadrzaja bez primesa

10. zbog ponovne pojave jakih bolova u abdomenu uradjen je hitan MSCT abdomena kojim je vidjena septirana tecna kolekcija prednjeg abdomena. Istovremeno opisano zadebljanje peritoneuma sa pojedinacnim kacifikacijama • plasiran drenazni kateter sa evakuacijom oko 800 ml purulentnog sadrzaja /kultura ostala sterilna/ • u medjuvremenu pristigao PH nalaz bioptiranog peritoneuma kojim su opisani kriterijumi koji odgovaraju sklerozirajućem peritonitisu - deponovanje fibrina, uvećani fibroblasti, infiltracija mononuklearnim inflamatornim ćelijama uz pozitivne IHH markereproliferacije i aktivacije fibroblasta - aSMA, Ki-67.

11. HE, 5X

12. LENDRUM, 5X

13. nakon saniranja infektivnog procesa uvedene male doze steroida • nakon gotovo tri meseca lečenja upućen u nadležni ZC radi daljeg lečenja • nastavio lečenje hroničnim programom hemodijalize. • neredovno dolazio na ambulantne kontrole kada se evidentira stabilno opste stanje

14. SKLEROZIRAJUĆI PERITONITIS • sklerozirajući peritonitis je ozbiljna komplikacija kod pacijenata na peritoneumskoj dijalizi sa visokim stepenom mortaliteta. • ukoliko postoji klinička sumnja na razvoj istoga, neophodna je ciljana dijagnostička obrada radi rane detekcije i adekvatnog terapijskog pristupa. • potrebno prospektivno praćenje pacijenata • neophodni registri pacijenata