A C N E Etiologia e Terapêutica

1. Joana Dias Coelho Faculdade de Ciências Médicas da U.N.L. 2009/2010 ACNE Etiologia e Terapêutica

2. ACNE - Introdução - — Doença inflamatória crónica do folículo pilosebáceo — Multifactorial — Mais frequente na adolescência (85%) ▪ sexo ♀ (14 -17 anos)/ ♂ (16-19 anos) — Impacto psicológico e económico — Comedões, pápulas, pústulas e cicatrizes

3. ACNE – Falsas ideias - — Acne é uma doença contagiosa — Relacionada com má higiene — Dieta tem papel relevante no tratamento — Não existe tratamento curativo para a acne — Acne desaparece espontaneamente com o fim da puberdade — Actividade sexual melhora acne

4. ACNE

5. ACNE – Etiopatogenia - — FACTORES GENÉTICOS — HIPERSECREÇÃO SEBÁCEA — HIPERQUERATOSE FOLICULAR — FACTORES HORMONAIS — PROPIONIBACTERIUM ACNE — INFLAMAÇÃO

6. ACNE – Etiopatogenia - “As lesões de acne resultam de uma queratinização anormal e de uma interacção complexa entre androgénios e bactérias (Propionibacterium acnes) nos folículos pilosebáceos dos indivíduos com predisposição genética apropriada”

7. FACTORES GENÉTICOS — Multifactorial — Número, tamanho e actividade das glândulas sebáceas é hereditário — Tendência para desenvolver acne HIPERQUERATOSE FOLICULAR — — Microcomedões : 1º passo para a formação de acne HIPERSECREÇÃO SEBÁCEA — Não há acne na ausência de glândulas sebáceas — Doentes com acne eliminam mais sebo e os níveis de excreção correlacionam-se com a severidade das lesões ACNE (cont.) ACNE

8. FACTORES HORMONAIS — Os Androgénios são directamente responsáveis pelo desenvolvimento e actividade das glândulas sebáceas — Folículo pilosebáceo ▪ Receptores para testosterona e Dehidrotestosterona (DHT- androgénio mais potente) ▪ DHT produzida através da acção da enzima 5--redutase, que se encontra presente em grande quantidade nas glândulas sebáceas PROPIONIBACTERIUM ACNES — Doentes com Acne  P.acnes — P.acnes  lipases  Ac.gordos livres  hiperqueratose — P.acnes  Inflamação ACNE (cont.)

9. Androgénios Glândulas sebáceas  sebo Hiperqueratose Folicular Inflamação F. pilosebáceo Propionibacterium acnes (lipase) Ácidos Gordos Comedões fechados Comedões abertos Pápulas Pústulas Nódulos ACNE – Etiopatogenia -

10. ACNE – Etiopatogenia - —

11. ACNE – Etiopatogenia - —

12. ACNE – Clínica — LESÕES NÃO INFLAMATÓRIAS ▪ comedões fechados ▪ comedões abertos — LESÕES INFLAMATÓRIAS ▪ pápulas ▪ pústulas ▪ nódulos /quistos — CICATRIZES ▪ Superficiais, ligeiramente deprimidas ▪ Elevadas ▪ Profundas (“ice pick”)

13. ACNE – Formas Clínicas I - Acne Comedónica ▪ comedões abertos ▪ comedões fechados II - Acne Pápulo-Pustulosa ligeira ▪ pápulas, pústulas ▪ inflamação moderada III - Acne Pápulo-Pustulosa moderado ▪ pápulas, pústulas ▪ pequenos nódulos ▪ inflamação acentuada, cicatrizes IV - Acne Nódulo-Quística ▪ nódulos, quistos ▪ cicatrizes

14. ACNE Comedónica

15. ACNE Comedónica

16. ACNE Pápulo-Pustulosa

17. ACNE Pápulo-Pustulosa

18. ACNE Pápulo-Pustulosa

19. ACNE Nóduloquística

20. ACNE Nóduloquística

21. ACNE Nóduloquística

22. ACNE – Variantes Clínicas — Acne escoriada Resultadaescoriação de lesões; Maisemmulheresjovensansiosas/ deprimidas e personalidadeobsessiva — Cloracne Causadoportoxicidadesistémica de determinadoscompostosquímicos (hidrocarbonetosaromáticoshalogenados). — Acne conglobata Múltiplos abscessos interconectados e cicatrizes irregulares

23. ACNE – Variantes Clínicas — Acne cosmética Hidrataçãoexcessiva com pomadasoclusivas — Acne induzidaporfármacos Costicosteróidessistémicos, androgéneos e corticóidestópicos — Acne física Provocadaporoclusão e/ oufricção

24. ACNE NEONATAL — Pustulose neonatal cefálica — 2 semanas a 3 meses de idade — Pápulas pequenas e inflamatórias na região malar e pirâmide nasal — Malassezia furfur — Remite sem terapêutica — Cetoconazol 2% creme

25. ACNE NEONATAL

26. — Início > 6 meses — Comedões, cicatrizes — Por vezes nódulos supurativos e quistos — Etiologia: ▪ ♂ : ↑LH entre os 6-12 meses ▪ ♀ e ♂: Supra renal imatura com ↑DHEA — Aos 12 meses à normalização destes valores até à adrenarca (9-10 anos de idade) — Tretinoína tópica e Peróxido de Benzoílo ACNE INFANTIL

27. ACNE INFANTIL

28. HIPERANDROGENISMO ▪ ♀ ▪ Hirsutismo ▪ Irregularidades menstruais ▪ Voz rouca ▪ Alopécia androgenética ▪ Clitoromegália ▪ ↑líbido EXAMES A PEDIR Fase luteal do ciclo menstrual - 2 semanas antes da menstruação ▪ Testosterona total e livre ▪ SHBG ▪ De-hidro-epiandosterona sulfato (DHEA-S) ▪ Androstenodiona ▪ FSH, LH, Prolactina

29. HIPERANDROGENISMO

30. ACNE - Terapêutica TERAPÊUTICA - PRÍNCIPIOS — Discutir a estratégia com o doente — Indicação precisa do uso dos medicamentos — Informar sobre a evolução e previsão de recuperação — Informar sobre os efeitos acessórios — Explicar o papel dos cosméticos (seboreguladores, abrasivos) — Fotografar antes de iniciar o tratamento —

31. ACNE - Terapêutica • COSMÉTICOS • ■ Higiéne • ■ Tópicos • ■ α-Hidroxiácidos (Ácido glicólico, ácido láctico, etc) • (Esfoliação superfície da pele) • ■ ß-Hidroxiácidos (Ácido salicílico) • (Lipossolúvel – Penetra no interior do folículo)

32. ACNE - Terapêutica TÓPICOS — Retinódes tópicos — Peróxido Benzoílo — Antibióticos tópicos — Ácido salicílico — Ácido azeláico SISTÉMICA — Antibióticos — Isotretinoína — T. hormonal

33. ▪ Comedolítica ▪ Anti-inflamatória ▪ Normaliza a queratinização folicular VANTAGENS ▪ múltiplas concentrações ▪ longa experiência DESVANTAGENS ▪ irritativo ▪ descamação ▪ agravamento inicial ▪ Fotolábil ▪ CI: Gravidez, lactação ?? ▪ Menos irritantes que a tretinóina — ACNE - Tópicos Retinódes tópicos — Tretinoína — Adapaleno — Isotretinoína

34. ▪ Anti-inflamatória ▪ Bacteriostática — Associação com antibióticos — Não há resistências — Efeitos Acessórios: ▪ Irritação ▪ Branqueamento ▪ Dermites de Contacto — ACNE - Tópicos Peróxido de Benzoílo

35. ERITROMICINA (+Zn), CLINDAMICINA, TETRACICLINA — anti-bacteriana + anti-inflamatória — Efeitos acessórios: ▪ Resistências bacterianas ▪ Dermites de contacto — ACNE - Tópicos Antibióticos Tópicos • A ASSOCIAÇÃO DE ERITROMICINA COM PERÓXIDO DE • BENZOÍLO PREVINE O APARECIMENTO DE RESISTÊNCIAS

36. OUTROS AGENTES COMEDOLÍTICOS — Ácido salicílico — Ácido Azeláico — Ácido glicólico (ác. alfa-hidroxi) — ACNE - Tópicos OUTROS TRATAMENTOS TÓPICOS — Higiene (syndets, emulsões, cremes hidratantes) — Tratamento xerose cutânea — Protectores solares “oil free” — Niacinamida — …

37. — Tetraciclinas — Doxiciclina — Minociclina — Eritromicina — Clindamicina —  P. Acnes — Anti-inflamatória — Efeitos Acessórios: ▪ alts.pigmentação dentária ▪ fototoxicidade ▪ Alt. gastrointestinais ▪ cefaleias, HT-intracraneana ▪ interacção ACO ▪ hiperpigmentação (Minociclina) — Anti-bacteriana — resistências — Efeitos Acessórios: ▪ Nefrite intersticial ▪ Colite Pseudo-membranosa — C.I: gravidez (Clindamicina) ACNE – Trat. Sistémico TRATAMENTO SISTÉMICO - Antibióticos

38. —  sebo (90%) —  P.Acnes — normalização da queratinização folicular — 0,5-2mg/Kg/dia 16 a 20 semanas — Objectivo: Atingir doses cumulativas de 120 a 150mg/Kg (2 a 3 ciclos) — Após refeição com lípidos — Quando acne inflamatório grave: Iniciar com doses baixas — Acne moderada/grave (s/ resposta à terapêutica convencional) ACNE – Trat. Sistémico TRATAMENTO SISTÉMICO - ISOTRETINOÍNA

39. ACNE – Trat. Sistémico EFEITOS ADVERSOS: ▪ Teratogenicidade EFEITOS SECUNDÁRIOS: ▪ Queilites, xerose generalizada, xerose bucal e nasal ▪ Xeroftalmia ▪ Alopécia, eczema, fotofobia, queratite, neurite óptica ▪ Náuseas, vómitos, anorexia, hepatite (rara) ▪ Mialgias ▪ ↑colesterol ▪ Alterações esqueléticas ▪ Depressão ???

40. HIPERANDROGENISMO Objectivo: inibir os efeitos dos androgénios na glândula sebácea - redução na produção de sebo —Contraceptivos orais —Corticosteróides  supressão da Supra Renal • — Antagonistas dos receptores dos androgénios • ▪ Espironolactona - bloqueia receptor, inibe enzima • -doses altas, efeitos secundários • ▪ Flutamida - em combinacao com ACO • ▪ Acetato de ciproterona - antiandrogénio • —Inibidores da 5 -redutase • ▪ Finasteride (tipo II)

41. ACNE OUTRAS TERAPÊUTICAS —Corticosteróides (intra-lesionais) ▪ Acne quístico e nódulos —Extracção de comedões —Drenagem dos quistos —Crioterapia ▪ esfoliação superficial, quistos? — R.U.V. ▪ eficácia ? Destruição fotodinâmica do P.Acnes —Cicatrizes ▪ peelings químicos, laser

42. ACNE - Conclusão — Doença frequente —  auto-estima — Geralmente auto-limitada, mas num nº significativo de doentes persiste anos — Seleccionar o tratamento c/ base na intensidade da inflamação e gravidade (incluindo perturbação psicológica) — Acne moderada e grave, associar terapêutica tópica e sistémica — Isotretinoína é o agente mais eficaz

43. ACNE - Conclusão

44. ACNE – Não Esquecer! Não esquecer!! • —Acne mecânico • - Falar ao telemóvel • —Acne escoriado • —Acne cosmético • - Hiperhidratação da pele • —Protectores solares oil-free • —Maquilhagem oil-free

45. ROSÁCEA ROSÁCEA

46. ROSÁCEA — Patologia comum — Todas as raças (mais frequente na caucasiana) — 4 tipos: - eritematotelangiectásica - papulopustulosa - fimatosa - Ocular — Características clínicas mais importantes: - Flushing, pápulas inflamatórias, pústulas e telangiectasias — Outras manifestações: - Ardor facial e “picadas”, Edema, Placa, Alt.oculares

47. E r i t e m a p e r s i s t e n t e n a p o r ç ã o c e n t r a l da f a c e c o m 3 m e s e s d e e v o l u ç ã o Sinal mais importante ROSÁCEA Areas convexas da pirâmide nasal, região malar, mento e região frontal

48. ROSÁCEA ERITEMATOTELANGIECTÁSICA PAPULOPUSTULOSA

49. ROSÁCEA FIMATOSA OCULAR

50. ROSÁCEA — Factores desencadeantes/ agravamento: - Variações de temperatura - Exposição solar - Vento - Bebidas quentes - Exercício - Comida picante - Álcool - Emoções - Cosméticos - Tópicos irritantes FOTOPROTECÇÃO E EVICÇÃO DE FACTORES DESENCADEANTES SÃO MUITO IMPORTANTES PARA O CONTROLE DA DOENÇA