1 / 52

Endometriosiste Yeni Tedavi Seçenekleri

Endometriosiste Yeni Tedavi Seçenekleri. Prof. Dr. Bülent Duran A.İ.B.Ü Tıp Fak. Endometriozis. Endometrial gland ve stromanın uterin kavite dışında yerleşmesidir. Reprodüktif çağdaki kadınların %10-15 İnfertil kadınların ise %40-60 Kronik pelvik ağrı Dismenore Disparoni İnfertilite.

bessie
Download Presentation

Endometriosiste Yeni Tedavi Seçenekleri

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Endometriosiste Yeni Tedavi Seçenekleri Prof. Dr. Bülent Duran A.İ.B.Ü Tıp Fak.

  2. Endometriozis • Endometrial gland ve stromanın uterin kavite dışında yerleşmesidir. • Reprodüktif çağdaki kadınların %10-15 • İnfertil kadınların ise %40-60 • Kronik pelvik ağrı • Dismenore • Disparoni • İnfertilite

  3. 1- Gözlem tedavisi 2- Medikal tedavi 3- Cerrahi tedavi 4- Kombine tedavi

  4. Yeni Geliştirilen Ajanlar

  5. Kyama et al.2003

  6. GnRH Antagonistleri • Klasikkompet. Inhibisyonvar • Düşük estrojenik ortam oluşturur • Klasik GnRHagonistlerinde görülen • -Flare-up etkisiyok • -Desensitizasyonyok 6

  7. Batzer et al(2006): • “Endometriozis odaklarında regresyon, ağrı hissinde azalma” • Küpker et al(2002): • “L/S ile tanı konmuş 15 olguda Cetrorelix 3mg/hf , 8 hf sonunda %60 olgunun AFS skorlarında iyileşme” (non-randomize,olgu sayısı az)

  8. GnRH Antagonistleri (Non-Peptid) Ketokanazol; İlk bulunan ajan Nbi-42902; Tak-013; Faz II çalışmaları devam etmekte.

  9. Aromataz İnhibitörleri • -Ez’daeutopic EM da ve lezyon bölgelerinde Aromataz aktivitesi gösterilmiştir.( Noble et al. 1996) • -Ez lezyonlarında aromatazıstimüle eden transkripsiyon faktörleri (steroidogenik faktör 1) bol miktarda exprese edilmektedir; • “Anormal aromataz aktivitesi ve estrojen üretimi (Gurates et al. 2002)”

  10. Aİ Yan Etkileri; Minör: Baş Ağrısı Majör: OSTEOPOROZ Diare

  11. BMD %6.2 (Ca+Alendronat) BMD değişiklik yok! (Ca+Dvit) BMD %7.7 (Ca+Dvit) BMD değişiklik yok! Mousa et al 2007, Obstet Gynecol (Case Report) “exemestan might be a better choice than other AI’s because it is potentially bone sparing”

  12. Progesteron antagonistleri ve SPRMs Azoprsinil-SPRM Mifepriston

  13. Mifepriston (Ru-486) -Sentetik progesteron türevi -Direk progesteron reseptörlerine bağlanır -EM supresyonu yapar -EM ve lezyonlarda Apopitozu uyarır

  14. *Non-randomize çalışmalarda; Kettel LM, et al.Treatment of endometriosiswith the antiprogesterone mifepristone (RU486).Fertil Steril 1996. Kettel L, et al. Preliminary report onthe treatment of endometriosis with low-dose mifepristone(RU 486). Am J Obstet Gynecol 1998. “Lezyonlarda regresyon,semptomlarda iyileşme” Glikokortikoid reseptörlerine de antagonistik affinitesi vardır; Yan etki: HİPOADRENAL semptomlar

  15. Onapristoneve ZK 136799 • Potent progesteron antagonistleri • Rat çalışmalarında • Cerrahi olarak indüklenmiş Endometriozis deneylerinde • %40-60 regresyon • Persiste eden olgularda • %48-85 büyümeyi inhibe etmiş • Eutopic endometrium üzerinde etkileri izlenmemiş.

  16. Selective Progesterone Receptor Modulators(SPRMs)-Asoprisnil -Parsiyel agonist/antagonist etkinlik Potansiyel avantajları; -Düşük estrojenik ortama neden olmaz ve buna bağlı yan etki yok -Reseptörlere diğer antiprogesteron ajanlardan daha spesifik -Glikokortikoid reseptörlere afinitesi düşük. K. Chwalisz, Fertil Steril 2004; Treatment of endometriosis with the novel selective progesterone receptor modulator (SPRM) Asoprisnil. 5, 10, 25 mg dozda 3 aylık tedavi; Her 3 gruptada ağrı belirgin derecede azalmış.

  17. Selective Estrogen ReceptorModulators (SERMs) -Estrojen reseptörleri üzerine parsiyel agonist/antagonist etki -Postmenopozda ve Meme Ca’da kullanılmaktadırlar Deneysel çalışmalarda (Harris et al.2005, Human Reprod.) endometrioz odaklarında %40-75 oranında regresyon gösterilmiştir. Klinik gözlemsel çalışma yok.

  18. Matrix Metalloproteaz İnhibitörleri (MMPIs) Matrix Metalloproteazlar;Proliferasyon döneminde artar, Sekresyon fazında progesteron etkisiyle suprese olurlar. Endometriotik odaklarda MMP 1,2,3,7,9 tipleri bol miktarda eksprese olmaktadır. “İnvaziv ve destrüktif hastalıklarda da anormal MMP expresyonu tespit edilmektedir.” Yorum: “Ektopik EM hücreleri MMP aktivasyonundaki persistans sonucu invaziv potansiyel kazanabilirler.”

  19. Matrix Metalloproteinaz İnhibitörleri (MMPIs) MMPIs birçok sentetik ve natural tipleri geliştirilmiştir. Çeşitli Eozis modellerinde (İn-vitro ve İn-vivo) etkili olmasına rağmen insanlarda yapılan çalışmalar henüz yoktur.

  20. İmmünomodülatörler -Halen araştırma safhasında olan moleküllerdir. -İnflamatuar cevabı azaltarak etkili oldukları düşünülmekte -Rodent model çalışmalar var, insan çalışmaları sınırlı *Pentoxifilin *Loxoribin *TNF-alfa inhibitörleri *IFN-alfa2beta

  21. İmmünomodülatörler • Pentoxifylline • Rat modellerinde endometriotik implantların büyümelerini etkin biçimde baskılamıştır. • Nothnick WB, Am J Reprod Immunol 1994;31:151–162. • Plasebo Rand. Cont. Trial 60 hastalık hafif orta derecede endometrioziste pentoxifylline (800 mg/gün 12 ay) kullanılmış ama fertiliteyi artırmadığı vurgulanılmıştır. • Balasch J, Hum Reprod 1997;12:2046–2050.

  22. İmmünomodülatörler Loxoribine -NK hüc. Arttırır; “EM hücrelerin ectopic dokulara implantasyonu engellenebilir” -Rat modellerinde Eozis odaklarını baskılamış Keenan JA, Williams-Boyce PK, Massey PJ, et al. Regression of endometrial explants in a rat model of endometriosis treated with the immune modulators loroxibine and levamisole. Fertil Steril 1999;72:135-41

  23. İmmünomodülatörler TNF-Alfa İnhibitörleri -İnflamatuar yanıtta yer alır -Aktive lenfositler, makrofajlar, NK hücrelerde üretilir. -EZ olguları periton sıvısında bol miktarda bulunur, Ez şiddetiyle paralellik gösterir. -Hücre kültürlerinde stromal hücrelerin mezotelial hücrelere adheransını arttırdığı gözlemlenmiştir; “Ectopik EM’un periton yüzeyine tutunmasında rolü vardır!.”

  24. TNF-alfa’ya yönelik tedavilerde; • Hedef dokuda etkisini bloke etmek • etanercept→(enbrel) Romatoid artritte -Rat, baboon modellerinde etkili oldukları gösterilmiş İnsanda case report -Shakiba et al.2006,Human Reprod (Case Report) 35 yaş Para 0, Stage4 Endometriozis + Romatoid Artrit 6 yıl Etanercept tedavisi sonrası L/S’de regresyon yok! Ancak ilk IVF denemesi ile gebelik +

  25. İmmünomodülatörler • Interferon alfa2b • In-vitro ve in-vivo hayvan çalışmaları olumlu sonuçlara işaret ederken, insan çalışmalarında çelişkili sonuçlar izlenmekte • Acien et al. 2002,Fertil Steril; “L/S sonrası GnRH + intraperitoneal interferon alfa2beta verilen veya verilmeyen 52 olguda rekürrens oranı farklı değil”

  26. Angiogenesis İnhibitörleri -Angiogenezin implantasyon teorisinde önemli bir yeri vardır. -Bu grupta kullanılan ilaçlar • antihuman vascular endothelial growth factor-A (HuMV833), • fungus-derived antibiotic TNP-470, Endostatin, and Anginex • Blocking VEGF receptor with an immunopurified antibody (anti-Flk1 antibody) -Birçok maymun ve nude mouse modellerinde etkili. “Ancak çalışmalar henüz araştırma düzeyinde ve klinik kullanımdan uzak”

  27. Estrojen Reseptör Beta Agonistleri • Endometriozis estrojene bağımlı bir hastalıktır. • ER’in iki formu tanımlanmıştır; alfa-beta • ER alfa endometriumun proliferasyonu ile direk ilişkili olduğu halde ER beta uterus, meme dokusu ve kemik dokusunda inaktiftir. • Harris HA, Hum Reprod2005;20:936–941; Nude mice modelinde selektif estrojen reseptör agonisti (ERB-041) % 40- % 75 komplete regresyon yaptığı gösterilmiştir. • Klinik çalışma henüz yok.

  28. DİENOGEST…… •  semisynthetic, steroidal progestogen  •  antiandrogenic activity  • Selektif progesteron reseptor agonisti • Özellikle ağrı ile ilişkili NGF expresyonunu PR-A ve PR-B resp. aracılığıyla ↓

  29. Medikal Tedavi Fertilite Hızlarını Arttırır mı? • semptomatik odak supresyonu hedeflenen uygulamalarda: • Kombine Östrojen + Progestogen, • Yalnız progestogen, • Danazol, Fertilite Potansiyelini GnRH-agonist, Arttırmaz • Gestrinon, • Anti-Progestajen.

  30. no more than mild pelvic pain, nonsteroidal antiinflammatory drugs over other medical interventions (Grade 2B). • who also desire contraception, oral contraceptives (Grade 2C)

  31. Clinicians may consider the use of a vaginal contraceptive ring or a transdermal (estrogen/progestin) patch to reduce endometriosis-associated dysmenorrhea, dyspareunia and chronic pelvic pain (Vercellini, et al., 2010).

  32. For women who want to avoid the high cost and risk of bone loss associated with GnRH agonists, we suggest treatment with a progestin (Grade 2B). • Progestins have a more favorable side effect profile than danazol.

  33. We also suggest surgical intervention for women whose symptoms have failed to resolve or have worsened under medical management (Grade 2C) • The treatment of infertility associated with endometriosis involves a combination of expectant management, surgery, and assisted reproduction techniques.

  34. Cerrahi ile (see- and treat) tedavinin özellikle siklik semptomların giderilmesinde etkili. • Ovaryan endometriomalar drenaj ve koagülasyon yerine eksizyon ile tedavi edilmelidir. • Bu durumda rekürrens azalır.

  35. Diet, TNS, Çin tıbbı ve akupunkturun endometriozis tedavisinde yeri yoktur. • Medikal tedavi tek başına gebelik şansını arttırmaz. • Erken evre endometrioziste cerrahi tedavi fertiliteyi olumlu etkiler. • Evre 3, 4 endometrioziste operatif L/S kullanılmalıdır.

  36. Derin infiltratif endometriozis deneyimli cerrahlar tarafından tedavi edilmelidir. • Komplikasyon oranları çok yüksektir. • Cerrahiye eş zamanlı olarak hormonal tedavinin yarar ya da zararı gösterilememiştir. • Kistektomi sonrası rekürrensi azaltmak için hormonal tedavi eklenebilir.

  37. Endometriomalar cerrahi olarak çıkarılmadan ovaryan rezerv ve sonuç değerlendirilmelidir. • Cerrahi eksizyon sonrası hormonal tedavinin fertilite sonuçlarına olumlu katkısı gösterilmemiştir. • Evre 1, 2 endometrioziste infertil hastalar için IUI gebelik şansını arttırabilir.

  38. IVF başarı şansı ile ilgili tartışmalı raporlar vardır. • IVF öncesi 3-6 ay GnRh-agonist tedavisi sonuçlara olumlu etki eder. • 3 cm den büyük endometriomaların çıkarılması IVF sonuçlarına katkı yapmazken, ağrı semptomlarında faydalıdır.

  39. Endometriomalar cerrahi çıkarıldıktan sonra IVF öncesi rekürrens riskini azaltmak amacıyla hormonal tedavi düşünülebilir. • Endometriozis öyküsü olan postmenopozal kadınlarda HRT için tek başına estrojen değil kombine tedavi gereklidir.

More Related