CAS CLINIQUE COMMENTE

1. Dr Benboudiaf Dr Guessab Pr Debzi Clinique médicale CHU Mustapha CAS CLINIQUE COMMENTE

2. CAS CLINIQUE Patiente âgée de 40ans, gynécologue mère de 2EVBP Qui consulte en 2004 devant la découverte fortuite d’ag Hbslors d’un dépistage systématique (02 prélèvements espacés de 6 mois) Elle est asymptomatique (pas d’asthénie, pas d’ictère)

3. CAS CLINIQUE L’interrogatoire retrouve une notion d’accident d’exposition au sang non déclaré en 2000 lors d’une césarienne A savoir que la patientea été vaccinée contre le VHB à l’âge de 26ans (1990) quand elle était étudiante en médecine , (Son profil sérologique B était inconnu avant la vaccination), elle n’a jamais vérifié le txAcantiHBs

4. CAS CLINIQUE L’examen clinique……… • IMC 23kg/m2 • HPM (-) • HTP (-) • Ascite (-)

5. Biologie • FNS: GB 4500; Hb 12g/dl; plt 200 000 • TP 100% • EFH:cytolyse ALAT 2,5× ASAT 2× cholestase (-) • Serologie VHC; HIV (-) • αFP nl • Profil sérologique B: • Ag Hbs (+) • AC anti Hbc (+) • Ag Hbe (-) • AC anti Hbe (-) • Ac anti Hbs (-) • Charge virale 25.000 ui/ml

6. morphologie • Echo doppler abd: sans anomalies • FOGD: HTP (-) • PBF: A2F2

7. Question Au moment de l’accident d’exposition au sang ,quelle démarche fallait' il suivre? • Ne rien faire ,car la gynécologue a été vaccinée ? • Faire d’abord la sérologie virale B de la soignée et la sérologie avec titrage de l’acantiHBs de la gynécologue? • Immunoprophylaxie(antiHBs) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ? • Sérovaccination(IgantiHBs+vaccin) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ?

8. ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG • désinfection pdt10mn de la zone d’exposition ( alcool 70°; dakin; eau de javel 12°) • Il faut connaitre le profil sérologique du soigné (et du soignant) • Si (-) ne rien de faire • Si (+) ou refus du soigné: sérovaccination sera pratiquée (0,06ml/kg IgHB + vaccin HBV) Tout dépend de l’immunité du soignant

9. Diagramme: accident d’exposition au sang Recommandations pratiques de la WGO: Vaccination contre l'hépatite B Groupe de travail:Prof. M. Fried MD Prof. G.N.J. Tytgat MD Drs. J.H. Krabshuis

10. EN ALGÉRIE

11. Question La patiente été vaccinée en 1990 contre le VHB selon le protocole suivant: M 0-1-2 puis rappel à 1 an et 5 ans. l’Ag HBsest revenu positive pour la soignante. Quelle est la réponse fausse? • Le vaccin était probablement périmé. • Le protocole vaccinal n’a pas été bien suivi. • Le Protocole vaccinal a été bien suivi, mais il s’agit probablement d’une non réponse au vaccin. • La patiente avait peut être un Ag HBs positif avant la vaccination.

12. Quel schéma (M0-M1-M2-M12) OU (M0-M1-M6) ?

13. Contrôle de l’efficacité du vaccin • Tx AC anti Hbs: (professionnels de santé) • Répondeur: Ac ≥ 100ui/l (ou mui/ml) • Hypo répondeur: Ac entre 10 et 100 ui/l 1 inj supplémentaire • Non répondeur: Ac ≤ 10 ui/l 03 inj supplémentaires + contrôle

14. SUR LE PLAN PROFESSIONNEL • Vue le risque de contamination↗↗ • Soigné soignant (5 – 30%) • Soignant Soigné (3 – 30%) • La prophylaxie joue un rôle primordial • Règles d’hygiènes ( autoclavage, lavage; stérilisation; utilisation de matériels à usage unique….) • Vaccination: obligatoire

15. SUR LE PLAN PROFESSIONNELEn Algerie • En résumé précise: • Vaccination est obligatoire en milieu hospitalier • Est déclaré comme immunisé toute personne ayant reçu 03 injections vaccinales ( pourquoi on n’a pas précisé le rôle titrage des Ac anti HBs ?) • la présentation de la carte vaccinale constitue une condition nécessaire avant l’entrée en fonction en milieu hospitalier (problème de l’application)

16. Question Sur le plan professionnel: quelle est la réponse juste? • Peut reprendre l’activité chirurgicale . • Ne doit pas reprendre l’activité chirurgicale car risque de contamination des soignées. • Peut reprendre l’activité chirurgicale après diminution de la charge virale. • Peut reprendre l’activité chirurgicale que si la charge virale devient indétectable.

17. Droit d’exercer pour les professionnels de la santé • Concerne les activités à haut risque (chir; dentiste) • Dépend des marqueurs de l’infection (Ag HBs; Ag Hbe; charge virale) • Différent selon les pays

18. Question Notre patiente a une hépatite chronique post virale B A2F2 , charge virale 25000ui/ml, ALAT=2,5N ASAT=2,3N Mise sous lamivudine150mg/j (2004). Quelle est la réponse juste? • -Faire les transaminase a 3mois puis a 6mois • -Faire transaminase et charge virale a 3mois puis a 6mois • -Faire transaminase a 6mois • -Faire transaminase et charge virale a 6mois

19. Contrôle de l’efficacité des analogues Début du traitement Semaine 12 Evaluer la non réponseprimaire réduction < 10UI/ml ou < 50cp/ml de la charge basale Semaine 24 Prédiction de l’efficacité Réponsecomplète DNA VHB négatif par PCR < 60UI/ML Réponseinsuffisante DNA VHB ≥ 2000 IU/mL Réponsepartielle DNA VHB 60 à < 2000 IU/mL Maintenir le traitement Contrôle / 3mois Add autre drogue sans résistance croiséemaintenir le traitement et contrôle/3 mois Add drogue plus puissante Contrôle / 3 mois Keeffe E, et al. ClinGastroenterolHepatol. 2007;5:890-897.

20. Cas clinique • La charge virale de notre patiente a 3mois= 2000ui/ml et a 6mois= 40ui/ml. • Suivi régulièrement avec un bilan hépatiqueet charge virale tout les 3mois. • A M24 de trt par lamivudine la Charge virale = 3000ui/ml Transaminases normales

21. Cinétiqued’émergence des résistances 2. Augmentation AND VHB 3. Augmentation des ALAT 600 8 500 7 NADIR ↗ charge 1 LOG 200 6 HBV DNA log copies/mL 150 ALT (U/L) 5 100 4 50 3 0 Months 42 0 6 12 18 24 36 30 M L L/M M M M M L Codon 180 V M/V V M M M/V M Codon 204 M V V V V V V V Codon 207 V 1. Résistance génotypique Si Ahmed et al. Hepatology. 2000;32:1078-1088; ZoulimAntivirChemChemother 2001;12: 131-142; Yuen et al Hepatology 2001; 34:784-791; Locarnini et al Antiviral Therapy 2004;9:679-693

22. Incidence de la Résistance chez les Patients Naïfs des nucléosides Lai et al CID 2003; Hadzyiannis et al Gastroenterology 2006; Colonno et al AASLD 2006; Di Bisceglie et al AASLD 2006

23. Question Quel est votre conduite a tenir ? • Continuer la Lamivudine tant que les transaminases restent a un txnormal • Arrêter la Lamivudine et la remplacer par l’Adefovir • Continuer la Lamivudine et rajouter de l’Adefovir • Arrêter la lamivudine et la remplacer ar l’Entecavir

24. Incidence de la Résistance chez les Patients Résistants à la Lamivudine % de patients avec mutations résistantes Lampertico et al AASLD 2006; Colonno et al AASLD 2006

25. Question Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudineet de rajouter l’Adefovir (Add on) Quel bilan faut il demander pour surveiller la tolérance a l’Adefovir ? • Aucun bilan, l’Adefovir est bien toléré • FNS avec équilibre leucocytaire • Txde la créatininémieavec calcule de la clearance a la créatinine • TSHus

26. Adefovir : attention au rein ! Probabilité à 5 ans d’augmentation≥ 5 mg/l de la créatinémie en fonction de la fonction rénale initiale • Cohorte prospective, 275 malades avec hépatite chronique B LAM-R, dont 180 avec cirrhose,ClCr > 50 ml/min, suivi moyen 35 mois • Adefovir 10 mg/j + lamivudine 100 mg/j •  de la créatininémie≥ 5 mg/l chez 44 malades (16 %) 24 mois en moyenne après le début du traitement ; plus fréquente si créatininémieinitiale > 8 mg/l (38 versus 19 %) • Cl Creat < 50 ml/min  passage 1 j/2 : 25 % amélioration, 75% stabilisation, 1 seule réactivation/34 malades AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé Probabilité à 5 ans d’augmentation de la créatinémie ≥ 5 mg/l et d’HTA 100 100 Augmentation (≥ 5 mg/l) de la créatininémie Créatininémie ≥ 8 mg/l 80 80 Créatininémie < 8 mg/l HTA de novo 60 60 Patients (%) Patients (%) p = 0,003 40 40 38 % 27 % (n = 44) 19 % 20 20 17 % (n = 29) 0 0 0 12 24 36 48 60 0 12 24 36 48 60 Mois Mois AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé

27. Question Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudineet de rajouter l’Adefovir La charge virale a M 36 =indétectable Quel est votre conduite a tenir? La ou les réponses juste • Arrêter le traitement • Maintenir le trt pendant 6mois • Maintenir le trt pendant une longue durée voire àvie • Arrêter le trt si conversion HBs

28. ET MERCI