CASO CLÍNICO

1. CASO CLÍNICO Ana M. Gago Ageitos. Psiquiatra anagago@yahoo.com

2. 1.Motivo de consulta: 1ª consulta en mayo 2011 - Paciente de 14 años. 2ºESO - Sobre todo presenta cansancio, mala concentración, va intermitentemente al colegio, el aguante físico mejor que el intelectual, pérdida de peso, insomnio, dolor articular…Se encuentra triste porque ve que va a perder el curso 2. Anamnesis - En octubre del 2010 sufre mononucleosis infecciosa (monotest y serología positiva de EB) - En marzo 2011 hospitalización por fiebre de larga evolución, algias diversas, diarrea y pérdida de peso: durante 15 días estudiado y explorado no presentó fiebre ni signos de infección, ni pérdida de peso. No se evidencia patología médica. Se aconseja derivación a salud mental.

3. 3. Antecedentes Personales: - Diagnosticado de diarrea crónica durante la lactancia. Ahora dx de Colon irritable - Reflujo gastroesofágico - Varicela a los 6 años - 2 ingresos antes de los 7 años por gastroenteristis aguda - I.Q Amigdalectomizado 7 años (por amigdalitis de repetición) - Mononucleosis infecciosa - No alergias medicamentosas - Toma actualmente motilium, omeprazol, espasmoctil pediátrico (si dolor abdominal intenso) 4. Situación familiar y Antecedentes Familiares - Hijo único - Padre minusválido (parapléjico) - Madre antecedentes de cuadro depresivo - Abuela paterna diarrea crónica - Abuelo materno asma del adulto

4. 5. Historia del desarrollo: Embarazo (madre con medicación ansiolítica: alprazolam y antidepresiva: paroxetina) y parto por cesárea (útero bicorne). 40 semanas. Peso: 3250 gr. Período primeros 6 meses bien pero con gran reacción a las vacunas A los 6 meses desarreglos intestinales. Comía bien. Dormía regular Deambulación 18 meses; lenguaje 12 meses; C. esfínteres normal No ansiedad por separación. Buen inicio escolarización y adquisición lecto-escritura. Buen estudiante (notable), peor las letras que las ciencias. No miedos relevantes, no terrores nocturnos. 6. Escolarización Buen inicio escolarización y adquisición lecto-escritura. Buen estudiante (notable), peor las letras que las ciencias.

5. 7. Exploración psicopatológica: Indiferencia (“belle-indiference”), desproporción entre aspecto e incapacidad funcional, inestabilidad de los síntomas. Psicomotricidad normal, múltiples quejas físicas (cansancio, cefalea, dolor abdominal, dolor articular, diarrea, mala concentración). Bajo estado de ánimo, tristeza relacionada con los síntomas. Insomnio, clinofilia y somnolencia diurna, gran cansancio después de un ejercicio (12 horas seguidas). Pesadillas, sensación de sueño no reparador. Ansiedad generalizada; necesidad de estar cerca de su madre. No clínica alucinatorio-delirante. Afecto-pensamiento-discurso (discurso solo centrado en el malestar físco, falta expresión sentimientos). 8. Personalidad previa: Chico con malestar físico frecuente, escrupuloso. Reacción conductual al hacerle algunas pruebas médicas

7. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: CLÍNICA: Psiquiátrico Médico

8. Sintomatología del paciente: antecedente de mononucleosis+ gran afectación somática+discontinua+psicopatología Actitud familia PADRE: “tu eres de arte dramático, tienes mucho cuento” MADRE: “tiene un virus o enfermedad no detectado” Actitud escuela “es un cuentista” Gabinetes psicopedagógicos: “mejor no ir a la escuela Actitud médica pediátrica y psiquiátrica e inmunólogo

10. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA • - Se trata de patologías “fronterizas” (ZJ Lipowski, 1988) entre la medicina y la psiquiatría • Muy frecuentes (25% de las consultas nuevas en atención primaria se corresponden con somatizaciones)(R. Ramírez Parrondo) • Odisea por las consultas de numerosos especialistas y riesgo de sufrir técnicas diagnósticas invasivas, son pacientes caros • Frustración, enfado • Contradicciones entre profesionales

11. QUÉ PATOLOGÍAS INCLUYE? (no incluyen la simulación) • 1.Trastornos mentales debidos a enfermedad médica (“orgánicos” en el DSM III R) o a determinados ttos. Sólo si existe un mecanismo fisiopatológico directo que cause el trastorno (ej. Manía y demencia en la sífilis terciaria) • 2.Respuestas conductuales ante la enfermedad médica ( ej. Depresión tras dx. de cualquier enfermedad grave o crónica) • 3.T. Somatomorfos: somatización, por dolor, conversivos, hipocondría y T. dismórfico corporal (ej. Abdominalgias inespecíficas en niño ansioso) • Trastornos funcionales: colon irritable, cefalea tensional, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica. El paciente sufre síntomas físicos en lugar de síntomas psiquiátricos; el paciente y su familia suelen atribuir los síntomas a una enfermedad médica. • 4.Comorbilidad médica y psiquiátrica (ej. Esquizofrénico con obesidad e HTA) • 5.Manifestaciones médicas debidas trastornos psiquiátricos (ej. Lesiones esofágicas por provocación de vómito en bulimia nerviosa) • 6.T. Facticios: S. Munchausen (búsqueda activa de atención para ser atendido) y el S. Munchausen por poderes (provocación de síntomas por parte de progenitor)

12. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: EPIDEMIOLOGÍA: • La participación somática en lo afectivo es importante en los niños y adolescentes: “son más psicosomáticos los extremos etarios” • 2-10% de los niños sufren molestias funcionales (Goodman y McGrath, 1991) . Constituyen el principal motivo de interconsulta psiquiátrica en las Unidades Pediátricas Hospitalarias • Entre un 30-50% de los niños con enfermedades médicas graves presentan trastornos mentales comórbidos: ansiedad, depresión y alteraciones conductuales

13. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS: *ENTREVISTA CLÍNICA INDIVIDUAL Y FAMILIAR *CDI Kovacs: 13 >>>inseguridad, anhedonia, ansiedad anticipatoria, llanto, indecisión, problemas autoimagen, mala concentración, alteraciones del sueño-apetito, “no me preocupa el dolor ni la enferemedad pero le tengo miedo a las agujas”, no refiere problemas interpersonales “tengo muy buenos amigos” *REGISTRO DE SÍNTOMAS Y DIARIO *EXPLORACIÓN FÍSICA EN CADA CONSULTA *CONTACTO CON PEDIATRA Y ORIENTADORA ESCOLAR

14. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA: DIAGNÓSTICO: S. Fatiga crónica. Criterios diagnósticos (adaptado de Fakuda y cols. 1994): • Criterios de inclusión: • fatiga inexplicable desde el p.v médico y evaluada clínicamente, de al menos 6 meses de duración: • Inicio reciente • No resultado de un sobreesfuerzo en curso • No se alivia sustancialmente con reposo • Se asocia a una reducción importante del nivel previo de actividades • Presencia de 4 o más de los siguientes síntomas: • Alteración subjetiva de la memoria • Dolor de garganta • Ganglios linfáticos dolorosos • Dolor muscular • Dolor articular • Cefalea • Sueño no reparador • Malestar después de grandes esfuerzos >24 horas • Criterios de exclusión: • Enf. Médica activa, depresión, psicosis, demencia, anorexia, bulimia, abuso de alcohol, obesidad importante

15. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA: • DIAGNÓSTICO: • S. Fatiga crónica (1988 por Holmes and cols.): • Neurastenia (término clásico CIE-10) • Infección crónica por virus EB • Encefalomielitis miálgicas • Síndrome de fatiga crónica posvírica • - Disfunción inmunitaria Subjetiva, sensorial, no establecida etiología

16. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA: • DIAGNÓSTICO: • S. Fatiga crónica (1988 por Holmes and cols.): • Neurastenia (término clásico CIE-10) • Infección crónica por virus EB • Encefalomielitis miálgicas • Síndrome de fatiga crónica posvírica • - Disfunción inmunitaria Trastorno funcional real

17. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA: DIAGNÓSTICO: Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden solaparse. Criterios diagnósticos: • Tipo I: la queja del aumento de cansancio tras realizar algún esfuerzo mental con disminución del rendimiento y dificultades para la concentración • Tipo II: acento en la debilidad, agotamiento corporal y físico ante mínimos esfuerzos; acompañado de dolores y molestias musculares e incapacidad para relajarse • En ambos tipos son fr. otras sensaciones somáticas desagradables como vértigo, cefaleas o sensación de inestabilidad general • También suele aparecer preocupación sobre la falta de bienestar físico, irritabilidad, anhedonia y, en grado menor y variable, estados de ánimo ansioso y depresivo • Con frecuencia aparecen alteraciones en las fases iniciales y medias del sueño, aunque también puede destacar la somnolencia

18. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: DIAGNÓSTICO: Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden solaparse. Criterios diagnósticos: Elena Garralda (2005): el síntoma principal es la sensación de cansancio intenso después de un esfuerzo mental o físico menor. El cansancio suele ser crónico y no se explica por causa médica. Suele asociarse a una disminución del rendimiento académico o de las actividades diarias del niño: - Debilidad física y mental y agotamiento tras mínimo esfuerzo - Cefaleas tensionales - Alteraciones del sueño - Problemas de concentración - Mareos - Dolores musculares y achaques - Preocupación por la salud mental y física - Frecuentes infecciones de las vías respiratorias y adenopatías

19. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: DIAGNÓSTICO: Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden solaparse. Criterios diagnósticos: Elena Garralda (2005): - Los niños con estos cuadros suelen tener una psicopatología asociada y una marcada limitación funcional - Tiempo medio recuperación 38 meses - AAPP: “encefalomielitis miálgica”: pero no existe evidencia de alt. NRL - Visitan a múltiples especialistas, muchas pruebas…contribución al mantenimiento del cuadro

20. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

21. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA QUÉ PATOLOGÍAS INCLUYE? (no incluyen la simulación) • 1.Trastornos mentales debidos a enfermedad médica (“orgánicos” en el DSM III R) o a determinados ttos. Sólo si existe un mecanismo fisiopatológico directo que cause el trastorno (ej. Manía y demencia en la sífilis terciaria) • 2.Respuestas conductuales ante la enfermedad médica ( ej. Depresión tras dx. de cualquier enfermedad grave o crónica) • 3.T. Somatomorfos: somatización, por dolor, conversivos, hipocondría y T. dismórfico corporal (ej. Abdominalgias inespecíficas en niño ansioso) • Trastornos funcionales: colon irritable, cefalea tensional, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica. • 4.Comorbilidad médica y psiquiátrica (ej. Esquizofrénico con obesidad e HTA) • 5.Manifestaciones médicas debidas trastornos psiquiátricos (ej. Lesiones esofágicas por provocación de vómito en bulimia nerviosa) • 6.T. Facticios: S. Munchausen (búsqueda activa de atención para ser atendido) y el S. Munchausen por poderes (provocación de síntomas por parte de progenitor)

22. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: Evolución capacidad funcional EVOLUCIÓN

23. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: FACTORES MANTENIMIENTO: Encamamiento Absentismo escolar Pruebas-Consultas Actitudes extremas “es un cuentista” “tiene algo que no habeis encontrado”

24. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: • TRATAMIENTO: • Perspectiva del caso • Vinculación • Multidisciplinar • Psicoterapéuticos individual (expresión afectiva), familiar • Psicofarmacológicos

25. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: • TRATAMIENTO: • Psicofarmacológicos

26. Escitalopran Duloxetina E. Antidepresivos E. Antidepresivos Melatoninérgicos: agomelatina (Rev. De la AEPIJ, sep.2011)

27. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: • Estrés • Predisposición genética • Personalidad del niño: alexitimia, sobreadaptado “vulnerabilidad psicosomática por sobreadaptación de Liberman”, adultomorfo • Etapa del desarrollo • Aspectos familiares: capacidad para permitir la expresión de emociones y conducta en relación a la enfermedad. Refuerzo de los síntomas • Factores culturales: asiáticos-caribeños • Abuso sexual (Delvaux y cols., 1997; Drossman y cols.1990; Leserman y cols, 1996) • Presencia de enfermedad crónica • Cualquier factor que suponga una vulnerabilidad

28. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: En las familias en las que la exteriorización del afecto está prohibida, el cuerpo queda anclado como mediador y clave única del intercambio afectivo: “estructuras vinculares alexitímicas” que interfieren con la posibilidad de integración psicosomática de sus miembros. Esta interferencia en la posibilidad de integración psicosomática, coloca al sujeto en una situación que se ha denominado “vulnerabilidad psicosomática”, que puede  no manifestarse cómo enfermedad existente sino cómo potencialidad, pero cuya detección es sumamente importante en la prevención (Boschan 1997).

29. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: Pensar lo psicosomático de este modo  lleva a procesar los datos de la clínica considerando interacciones complejas, más que de una causalidad lineal; el modelo se asemeja más a una multideterminación en red, (estructura) en la que distintos eventos van ejerciendo efectos recíprocos que se potencian mutuamente Las enfermedades psicosomáticas no son posibles de ser “explicadas” de un modo simple

30. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: • Fisiopatología somatización: • -hiperfunción del sistema vegetativo, alterando la funcionalidad de los órganos, disautonomía • -efecto del estrés a nivel inmunológico: estado de deficiencia inmunológica • - cambios neuroendocrinos: influencia insulina y somatostatina • - El sistema nervioso se extiende por todo el organismo: neuronas, neurotransmisores, neuropéptidos (CCK y su relación con la modulación dopaminérgica)

32. La percepción del dolor

33. La percepción del dolor

34. Expresión somática de la enfermedad: alteración en las conexiones cortico-límbicas (Tabuenca y Muñoz, 2006)

35. Gracias