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EL ANCIANO DESNUTRIDO EN DIFERENTES ESCENARIOS CLINICOS

EL ANCIANO DESNUTRIDO EN DIFERENTES ESCENARIOS CLINICOS. Dr Eduardo Stonski Lic.. Delia I. Rodríguez Lubary. Caso 1.

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EL ANCIANO DESNUTRIDO EN DIFERENTES ESCENARIOS CLINICOS

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  1. EL ANCIANO DESNUTRIDO EN DIFERENTES ESCENARIOS CLINICOS Dr Eduardo Stonski Lic.. Delia I. Rodríguez Lubary

  2. Caso 1 • Mujer viuda de 86 años con deterioroorgánico cerebral leve,insuficiencia cardíaca, hipotiroidismo, trastornos en la marcha y episodios de caídas, adoncia parcial,medicada con bromazepan 3 mgr, carvedilol 12,5 mgr furosemida 20 mgr, posee una pensiónmínima y vive sola. • Pesa 46 kg. mide 1,55 Peso hace 1 año 51Kgr.

  3. Parámetros Físicos Peso Actual Historia de peso Talla BMI Pliegues Examen Físico Parámetros Bioquímicos Albúmina Colesterol Hematocrito Recuento de linfocitos EVALUACION NUTRICIONAL

  4. Como definir a un paciente en riesgo de desnutrición? • Dependencia en AVD AVDI • Demencia - Depresión • Trastornos deglutorios • Dietas restrictivas • Endocrinopatías • Soledad Alcoholismo • Polifarmacia • Bajos ingresos • Mal estado dentario • Inadecuada ingesta alimentaria MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

  5. Evidencia • La pérdida de al menos un 5 % del peso en el último año en un paciente con demencia tiene una significativa correlación con la progresión de la enfermedad y es un predictor significativo de muerte ( White H. J. Am Geriatr. Soc. 1998, 46 1223-1227 ) • En ancianos institucionalizados la pérdida del 5 % de peso en un mes incrementa cuatro veces el riesgo de morir en el futuro año ( Wallace R. J.Am. Geriatr. Soc.1995; 43; 329-337. )

  6. Resultado de evaluación • BMI : 19 • Perdió más del 9 % del peso en 1 año • Claros Factores de riesgo para el peor estado nutricional • MMT: 22/30 • AVD: 6/6 • AVDI: 4/8 Compra, preparación, teléfono, transporte • Sola, bajo Ingreso, caídas • Fármacos

  7. Requerimientos Nutricionales • Calorías: Peso x 30 + Factor de corrección: 1650 cal /día • HdeC: 53% • Proteínas: 17% 1 gr. Kilo / día • Lípidos: 30 % • Fibra: 30 gr. día • Líquido : 1500 ml/ día • Kcal/ cc: >1

  8. PROBLEMA: VOLUMEN

  9. Recomendación • Cuidador - Supervisor - Alimentador • Regular Fármacos • Control de función tiroidea • Reducir riesgo ambiental • Soporte socio económico • Provista y elaboración de alimentos • Adaptar prótesis • Dieta adaptada a gustos y preferencias • EJERCICIO

  10. Recomendación Dietaria • Dieta Suplementada: • Base: • Desayuno y Merienda: Infusión con 150cc leche entera, azúcar 10 gr.,2 Vainilla o 4 galletitas dulces VC: 147,5 kcal Costo: 0,7$ • Almuerzo: Carne o pollo o Pescado molido 150 gr., Puré Mixto 200g con manteca 10gr 1 cucharada Volumen 300cc VC: 319,6 kcal Costo:1,47$ • Cena: Polenta, vitina o sémola 50 gr. en 150cc de leche más aceite 15 ml. Budín de espinaca con 1 huevo, 4 gr. manteca, leche en polvo 1 cuchara . Volumen 300cc VC: 590 kcal Costo: 2,03 $ Costo total: 4,9 $

  11. Recomendación Dietaria • Dieta Suplementada: • ColaciónCasera: • Postre de Maicena: Leche entera 200 cc Azúcar 20 gr., Maicena 20 gr., Esc vainilla. Dulce de arándano 20 gr.VCT 335Kcal kcal Vol.: 240cc Cal/ cc: 1,4 • Licuado de fruta con crema:Leche entera 200cc, Azúcar 20g, Durazno 100g,Crema: 20gr VCT 510 kcal Vol.: 320cc Cal / cc: 1,6 • Merengue con Mermelada de arándano o dulce de leche: 1 Clara de huevo, azúcar 20 gr. Mermelada de arándano 20 gr. Vct 157 Kcal Vol. 150 cc ( espuma ) Cal / cc 1,8 • Adición de 50 Kcal: 7 gr. de manteca, 1 Cucharada de leche en polvo 15 cc crema de leche, 1 Barra de chocolate

  12. Recomendación Dietaria • Dieta Suplementada: • Colación para preparar: • Sustagen 20gr. Leche entera 100cc VCT: 137 Kcal / cc: 1,3 Costo: 1,42$ • Ensure Polvo 57 gr. Leche entera 237 VCT 389 Cal Kcal / cc: 1,6 Costo: 4,3$ • Colación Preparada: • Ensure Postre: Peso 110 gr. VCT 170 Cal Kcal/ cc: 1,7 Costo: $ 4,67

  13. Caso 2 • Hombre de 82 años autoválido previo con antecedentes de hipertensión y tabaquismo que retorna a su domicilio luego de 32 días de internación en el hospital de agudos por accidente cerebro vascular isquémico parietal izquierdo, con foco motor facio braquio crural derecho leve y trastorno deglutorio para líquidos, complicado con neumonía intrahospitalaria, por la que requirió antibioticoterapia por 14 días, Constipación, Confusión vespertina, habiendo perdido 10 kgr de peso ( peso 55 Talla 1,78)Albúmina: 2,8 Col 122 linfocitos: 1200

  14. Resultado de la evaluación • BMI :17,4 Alb: 2.8 Pérdida de peso > 10 % • Paciente desnutrido • Trastorno Deglutorio para líquidos • Trastornos en la movilidad • AVD: 0/6 AVDI: 0/8 • Confusión Vespertina • Constipación de 14 días

  15. Trastornos de la Deglución • Objetivos: • Reconocer el Problema • Reconocer la Región Anatómica Afectada • Identificar la Etiología • Estrategia Terapéutica

  16. Trastorno de la Deglución Reconocer el Problema • Historia Clínica • Examen Físico • Signos y Síntomas de Disfagia: • Cambios en la voz y palabra,voz nasal • Gorgoteo, lago faríngeo • Tos o Ahogo pos trago • Regurgitación nasal • Escape de comida o liquido • Retardo en el comienzo del trago, Rumeo

  17. Trastorno de la Deglución Reconocer Etiología • Disfagia Orofaríngea: • Afección del Circuito Anterior • Afección del Circuito Posterior • Disfagia Esofágica

  18. Trastorno de la Deglución Reconocer la Etiología • Examen al pie de la cama: VPP 40-50 % • Examen al pie de la cama + Test de de saturación de Oxigeno: VPP 95% • Trago Simple de Bario • Videodeglución

  19. Trastorno de la Deglución Estrategia Terapéutica • ACV Circuito Posterior: • Alimentación Enteral Asistida • ACV Circuito Anterior: • Aplicar Pasos en la evaluación de la Etiología

  20. Técnica de Alimentación • Bien Sentado Cabeza Erguida • Ambiente Calmo Concentración • Pequeño volumen • Abrir boca-Colocar alimento en 1/3 medio de lengua- Cerrar boca-masticar-tragar descendiendo mentón-pausa-volver a tragar descendiendo mentón-pausa-Gruñir-pausa-tragar. • Nebulizar luego de cada alimentación • Permanecer sentado 1 Hr luego de comer

  21. PROBLEMA: CONSISTENCIA

  22. Recomendación Dietaria • Calorías: Peso x 30 x1,5: 2600Kcal • HdeC: 56% • Proteínas; 15% 1,2 gr. / kg. • Lípidos: 29 % • Fibra:30gr • Volumen: 1500 -1700

  23. Recomendación Dietética • Dieta Semi-sólida: • Base: • Desayuno o Merienda: Maicena 25 gr. Leche entera 250 cc Azúcar 20gr. VC:316 Kcal Costo: 0,53 $ • Almuerzo: Salsa Blanca: 250cc leche 20 gr. de maicena . 100 gr. de pollo carne o pescado Licuado. 50 gr. acelga procesada, 50 gr. calabaza procesada10 gr. manteca.VC: 445Kcal Costo: 1,3 $ • Cena: Sémola, Avena, Vitina, Nutrina, Polenta: 70gr (reconstituída con 250 cc de leche y c/s caldo). 1 huevo procesado. 2 cdas de aceite VC: 635 Kcal Costo: 1,8$ Costo Total: 4,16$

  24. Recomendación Dietaria: • Colaciones:Postre de leche: leche entera 250cc25 gr. maicena, 20 gr. azúcar. VC: 315,5 Kcal Costo: 0,53$Puré de frutas con merengue:puré de frutas: 300g1 clara de huevo, 10 gr. de azúcar VC: 169 Kcal Costo: 1,5$

  25. Recomendación Dietaria • Volumen :Espesados • Casero: • Gelatina: 1 sobre grande, Agua:1250cc • Néctar de Fruta • Maicena 50 gr con Leche café te 1000 cc • Farmacéutico: • Espesan 20 gr. Leche 200cc Costo: del espesan $25

  26. Caso 3 • Hombre de 80 años con antecedentes de dislipemia, hipertensión, tabaquismo y adenoma de próstata, que ingresa al hospital por accidente cerebro vascularde tronco con foco motor derecho y severo trastorno deglutorio para líquido , sólidos y semisólidos. Turbulencia nocturna y Constipación de 6 días Se le coloco gastro yeyunostomia quirúrgica y es externado a domicilio. Peso 68Kgr.Peso previo 75Kgr, Talla:1.70 Alb: 3 gr./ l Col 166, Linf 1800

  27. Estrategia de Alimentación en ACV • Nivel de Conciencia , Función Mental Superior • CircuitoAfectado :Anterior o Posterior • Pronóstico del Trastorno deglutorio - Tiempo estimado de alimentación -Chance de Rehabilitación de la Deglución • TurbulenciaReflujo Gastro Esofágico • Contexto del Paciente

  28. Resultado de la evaluación • Paciente en periodo subagudo • Paciente en riesgo de desnutrición • BMI 23,5, Alb: 3 gr./l • Unicamente puede ser alimentado por vía enteral asistida y por largo tiempo • Severa Dependencia Funcional • Turbulencia Nocturna • Constipación

  29. Técnica de Alimentación • Alimentación en Estomago: • Cama a 45 grados Permanente • Alimentación Diurna • Constatar Auditivamente ubicación • Medir residuo: No > 100cc • Volúmenes alimentarios de 200 a 400cc • Pasarlos en 60 a 90 minutos • Cuidado de la Sonda Fármacos • Luego de la ultima alimentación: medir el residuo y Recostar al Paciente Luego de 90 minutos de haber comido. Coca Cola • En el Momento de la Higiene y baño seguir la misma indicación que al acostar.

  30. Técnicas de Alimentación • Alimentación en Yeyuno: • Cama a 45 grados • Alimentación Preferentemente diurna • Flujo continuo- No bolo- Tope 104 a 126 ml /hs • Cuidados de la sonda. Fármacos • Recostar al paciente luego de 90 minutos de haber terminado la alimentación Coca-cola • En el momento de la higiene y baño seguir la misma indicación que al acostarse

  31. PROBLEMA: PRECIO

  32. Recomendación • Alimentación Líquida Obligada: • Calorías: 2250Kcal • Proteínas: 60gr • Hidratos: 300gr • Lípidos: 90gr • Volumen: 2000cc • Fibra:30gr

  33. Fórmula Artesanal para Estómago • Leche Entera: 1000cc • Azúcar: 100gr • Aceite: 15ml • HdeC: 53% Prot 10% Lip: 36% • Cal /cc: 1 • Fraccionar en 6 a 7 tomas de 300cc • Costo: 2 Litros/ día:$ 4,5

  34. Fórmula Artesanal Para Yeyuno • Leche en Polvo Cartón Amarillo: 150 gr. • Agua: 1000cc • Azúcar: 40gr • Aceite: 5cc • HdeC: 43% Pot:16% Lip:41% • Cal/cc: 0,8 • Costo: 2 Litros / día: $ 5,50

  35. Fórmula para preparar para Estómago • LK: 150gr • Nutrosa: 50gr • Secalbum:20gr • Agua:1000cc • Hdec: 50% Prot:18% Lip: 32% • Cal/ cc: 1,2 • Costo: 2 Litros / día: $ 36,2

  36. Fórmula para preparar para Yeyuno • Kas 1000: 150gr • Nutrosa: 50gr • Secalbum:50gr • Agua:1000cc • HdeC: 50% Prot: 17% Lip:33% • Cal/cc: 1,2 • Costo: 2 litros / día: $ 38

  37. Fórmula Lista para Estómago o Yeyuno • Ensure Plus 1 lata 237cc • Agua: 100cc • HdeC: 56% Prot: 15% Lip: 29% • Cal / Cc: 1 • Costo: 2 litros /Día 6 latas $48,36

  38. Fórmula lista para Estómago o Yeyuno • Jevity u Osmolite : 1000cc • HdeC: 54% Prot: 16% Lip: 30% • Cal/cc: 1 • Costo: 2 litros/día: $ 72

  39. Orexígenos • Ciproheptadina: Antihistamínico y antiseratoninérgico que en ancianos frágiles mostró un efectivo incremento en el apetito, desaceleración de la pérdida de peso, pero no aumento del mismo. Como efecto adverso se observó somnolencia, mareos y delirio.Kardinal C.G. Cancer: 1990; 65: 2657--2662. • Megestrol: En ancianos frágiles produjo un significativo incremento de peso y de la sensación de bienestar, no sostenido luego de la suspensión del fármaco. Los efectos adversos fueron : confusión, delirio y edemas.Yeh S.S. J.Am.Geriatr.Soc. 2000; 48: 485-492 • Metroclopramida: Prokinético que puede incrementar el apetito por acelerar el vaciamiento gástrico, presente elevada cantidad de efectos secundarios extrapiramidales. Gorter R. Oncology; 5 : 13-17

  40. Orexígenos • Anabólicos esteroides: Prosterona y la Nandrolona lograron mejorar el performance rehabilitatorio en pacientes ancianos con postoperatorio de fractura de cadera. Severos eventos adversos como hipertensión, miocardiopatia isquémica, hipertricosis. Chumlea S. J. Am. Geriatric. Soc. 1995; 42: 1278-1283 • Hormona del crecimiento: Pudo incrementar le masa magra pero produjo cefaleas, túnel carpiano, artralgias y mialgias Schambelan M. Ann Intern Med: 1996; 125: 873-882 • Polivitaminicos: Unicamente útiles cuando se utilizan en estados carenciales. Fuera de dichos casos solo presentan efectos adversos. Morely J.E. Drugs Aging 1996; 8: 134-155

  41. Orexígenos • Dronabinol: Canabinoide que mostró efectivo incremento en el apetito en pacientes con demencia tipo Alzheimer pero con alta incidencia de efectos adversos: mareos confusión y somnolencia. Volicer L, Int. J.Geriatr Psychiatry 1997; 12:913-919. • El Mejor Orexígeno Es El EJERCICIO

  42. CASO 1 ANTES DESPUES

  43. CASO 2 DESPUES ANTES

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