520 likes | 978 Views
PROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA. Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha. Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549. Apgar score v 1 . min > 7 bylo po epidurální v 96%, po spin á l ní v 93% a po celkové anestézii v 75% .
E N D
PROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE USECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549
Apgar score v 1. min >7 bylopo epidurální v 96%, po spinální v 93% a po celkové anestézii v 75%. Rozdíl mezi epidurální a celkovou anestéziíbyl signifikantní(p < 0.05). Ratcliffe FM. Eur J Anaesthesiol. 1993 May;10(3):175-81 Za normálních podmínek matky i plodu má celková i epidurální anestézie stejný vliv na pohodu plodu. Za podmínek stresu plodu ale plod prospívá více z epidurální než celkové anestézie. Dick WF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 May;59 Suppl:S61-7 Retrospektivní 3letá studie srovnávající celkovou, epidurální a spinální anestézii z hlediska respiračního distresu plodu. Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie. Sigalas et al: Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1):10-12
x [Review 2006]REGIONÁLNÍ VERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U SC • 16 studií (1586 rodiček) PROREGIONÁLNÍ ANESTÉZII: • menší krevní ztráty • nižší rozdíl před a pooperačního HCT • méně častý pooperační třes PROCELKOVOU ANESTÉZII: • nižší výskyt nausey a zvracení Není signifikantní rozdíl mezi Apgar skóre v 1. a 5. minutě, stejně tak není rozdíl v potřebě resuscitace novorozence kyslíkem.
x PROANESTEZIOLOGA? PROPORODNÍKA? PRODÍTĚ? PROMATKU? PRO KOHO JEREGIONÁLNÍANESTEZIEVLASTNĚ LEPŠÍ?
MATEŘSKÁ MORTALITA v souvislosti s ANESTEZIÍ 50. - 80.léta až 13% celkové mateřské mortality, 3. nejčastější příčina úmrtí matky (po hypertensi a plicní embolisaci) Buck N, The Nuffield Prevential Hospital Trust, 1987 80. - 90.léta 3.2 - 4.4% celkové mateřské mortalityHawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 Hibbard BM, Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in UK, 1994-8 Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38
x MATEŘSKÁ MORTALITA u SC Aspirace 33% Obtížná intubace/úvod do CA 22% Nedostatečná ventilace 15% Respirační selhání 3% Srdeční zástava během anestézie 22% Nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36 70. - 80. léta celková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 90. léta již“pouze“6x vyšší mortalita u CA proti RA Hawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: 679-87
x CELKOVÁ vs. REGIONÁLNÍ ANESTEZIE Hodgkinson et al. Can J Anesth 1980 27: 389-394.
x VLIV RA na PLOD/NOVOROZENCE • Nepřímý = mateřská hypotenze • Přímý = vliv farmak podaných do EPID nebo SAB Lokální anestetika - snadno pronikají placentou U běžně používaných dávek nebyl prokázán negativní vliv na plod (bradykardie, útlum CNS) Opioidy - snadný průnik placentou bezpečné dávky: morfin (SAB) 0.2-0.3 mg sufentanil 25 μg
x INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE • Těžký distres plodu • Akutní hypovolémie matky • Koagulopatie matky • Selhání RA • Odmítnutí RA matkou Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459
x KONTRAINDIKACECELKOVÉ ANESTEZIE • Obtížná intubace • Těžké astma • Maligní hypertermie Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459
x KONTRAINDIKACEREGIONÁLNÍ ANESTEZIE ABSOLUTNÍ: • Hypotenze matky, nekorigovaná hypovolemie, masivní krvácení • Koagulopatie; aplikace LMWH v posledních 10 hodinách • Alergie na lokální anestetikum • Infekce v místě vpichu, neléčená bakteriemie • Zvýšený ICP • Nesouhlas rodičky, porodníka či anesteziologa REALATIVNÍ: • Neodkladný SC (x možnost SAB!) • Onemocnění mozku a míchy (forenzní důvody) • Deformity páteře, výhřez plotének; bolesti hlavy a zad v anam.
x VOLBA TYPU ANESTEZIE Regionální anestézie: • Velká Británie 1992 69,4% 2002 94,9% Jenkins K: Anaesthesia for Caesarean section in UK 1992-2002 • ČR 50% Pařízek A: Současný stav porodnické analgezie a anestezie 2004) V současnosti je CA u císařského řezu podávána pouze tehdy, je-li RA kontraindikována
x VOLBA TYPU ANESTEZIE “Apolinář“ 2006/2007: Porody 4134 4300 Císařské řezy 1133 (27%)1291(30%) • Celková anestezie 474 (42%)398(31%) • EPID + CA - 52(4%) • Regionální anestezie 659 (58%)835(65%) EPID 497 (75%)642(77%) SAB 162 (25%)192(23%) CSE - 1
x VÝHODY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • Bezpečnější anesteziologická technika pro matku (riziko obtížné intubace a aspirace) • Menší krevní ztráty • Nižší riziko TEN • Možnost kvalitní pooperační analgezie (epidurální katetr) • Nižší výskyt PONV, lepší obnova peristaltiky • Časný kontakt matky a dítěte • Přítomnost otce u porodu
PŘÍPRAVA PŘED RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • Informovaný souhlas • Prevence aspirace kyselého obsahu žaludku (H2-blokátory, prokinetika) • Prevence TEN (časování LMWH!) • Lačnění (perorální příjem tekutin) • Prevence syndromu aortokavální komprese • Bandáže DK (prevence venostázy) • Posouzení rizika obtížné intubace (pro případ selhání RA) • Optimální hydratace rodičky, dostatečný iv. vstup • (Pre)oxygenace • Vasopresory
x PREVENCE ASPIRACE • Zvýšení pH žaludku • H2 blokátory (ranitidin) >inhibitory protonové pumpy (omeprazol) • Lin CJ. Acta Anaesthesiol Sin. 1996 Dec;34(4):179-84 • CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je ! • antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát) • Snížení žaludečního objemu • metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače)
x AntiTrendelenburgova poloha Zvýšení polohy trupu o 5-10 stupňů • Prevence aspirace • Prevence vzduchové embolie • Zvýšení FRC plic
x POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Mallampati Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34
x RIZIKO ASPIRACE Sellickův hmat
TYPY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE • SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE • KOMBINOVANÁ EPI-SAB ANESTEZIE
VOLBA RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Potřebná oblast znecitlivění: až k Th5-6
EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • Aplikace LA do prostoru mezi žlutým vazem a tvrdou plenou • Nejčastěji v oblasti Th12-L5 • Rozsah anestezie je určen objemem podané směsi(1.5 ml/míšní segment = zpravidla 15-20 ml), pro SC nutno k Th5-6 (CAVE:čím větší rozsah, tím větší riziko komplikací) • Kvalitu blokády určuje koncentrace LA(analgezie až anestezie) • Technika: jednorázová vs. kontinuální s katetrem • Aplikace LA jehlou x katetrem
EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • Metoda ztráty odporu • Metoda visící kapky
VÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE • Přechod z porodní analgezie v anestezii • Oběhová stabilita • Kontinuální pooperační analgezie • Vhodná u rodiček s přidruženými chorobami onemocnění plic a DC vč. akutní respirační infekce preeklampsie myastenia gravis maligní hypertermie závislost na psychotropních látkách …
Oblast znecitlivění NEVÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE • Latence nástupu účinku • Větší disociace mezi senzorickou a motorickou blokádou (slabší relaxace břišní stěny) • Rodička může cítit tupou viscerální bolest a bolest přenášenou bráničními nervy (silné nervové kořeny L5,S1,S2 = často opožděný nebo nedostatečný blok) • Možné selhání techniky (2-6%) • Nechtěná perforace tvrdé pleny (2-4%; pak 80% postpunkční cefalea)
SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE u SC • Aplikace malé dávky LA (2-3 ml) do mozkomíšního moku • Punkce tenkou spinální jehlou (G 26-29) do oblasti pod L2(vyloučení traumatizace míchy) • Technika: jednorázová (kontinuální se rutinně nepoužívá) normobarická x hyperbarická typ hrotu (“řeže“ x “dilatuje“)
VÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE • Relativně snadná technika • Rychlý nástup účinku 3 - 5 minut • Spolehlivost = nízké riziko selhání a konverze na CA • Malé dávky LA = minimální systémová toxicita pro matku i plod • Kvalitní svalová relaxace • Nejsou komplikace spojené se zavedeným katetrem
NEVÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE • Oběhová nestabilita (SAB není vhodná u rodiček se závažným onemocněním srdce) • Systémová hypotenze (u těhotné definována jako pokles TK na 90 mmHg nebo o 25-30% výchozí hodnoty) • Absence rutinního využití katetrové techniky
KOMBINOVANÁ SAB/EPID ANESTÉZIEU CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • Kombinace obou technik ve snaze využít výhody každé z nich • Technicky: „jehla skrz jehlu“ x dva různé vpichy • Dávka: klasická = celá dávka SAB + redukovaná dávka EPID sekvenční = reduk. dávka SAB ð částečná fixace ð redukovaná dávka EPID Provedení: 1. detekce epidurálního prostoru 2. punkce dury a aplikace anestetika do SAB 3. zavedení epidurálního katetru x
VÝHODY CSE ANESTEZIE • Rychlý nástup účinku • Spolehlivost • Kvalitní pooperační analgezie
NEVÝHODY CSE ANESTEZIE • Rychlý rozvoj systémové hypotenze • Totální spinální anestezie • Technická a ekonomická náročnost
REGIONÁLNÍ ANESTEZIE a LMWH • Nutno dodržet zásady bezpečné aplikace RA při léčbě LMWH • RA za 10 hodin po aplikaci LMWH • Další aplikace LMWH za 2 hodiny po nekomplikované punkci • Extrakce katetru za 10 hodin po aplikaci LMWH
KOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE • Systémová hypotenze vzniká důsledkem blokády sympatiku, pokles TK vede ke zhoršení uteroplacentární perfuze a k rozvoji nebo prohloubení tísně plodu Prevence: prehydratace (bolus 20 ml/kg/30min) frakcionovaná aplikace směsi poloha rodičky včasná aplikace vasopresoru (u SAB profylakticky) Efedrinbolus 5-10 mg Phenylephrinbolus 20-40 μg Noradrenalin bolus 0.01-0.02 mg / kont.
HYPOTENZE U SC: PREVENCE !!! • Tekutinový preload • poloha = CAVE aorto-kavální komprese • profylakticky vasopresory (?)
HYPOTENZE U SC: INFUSNÍ PŘÍPRAVA: • Udržení intravaskulární náplně po nástupu blokády sympatiku • 15-20 ml/kg během 30 min • u CA lze i méně Redukce hypotenze pouze z 71 na 55% Rout et al. Anesthesiology 1993; 79:262-9 • = není to zbytečné, ale nestačí to! • navíc tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi Crino et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1603-9 CAVE: preeklampsie(snížený koloidní tlak, otoky) kardiální insuficience
HYPOTENZE U SC: VASOPRESORY: • Efedrin (bolus 10-15 mg) • Phenylephrin (bolus 20-40 µ) • Noradrenalin (bolus 0.01-0.02 mg) • Mezi efedrinem a phenylnephrinem není signifikantní rozdíl ve smyslu ovlivnění TK matky • Bradykardie je častější u phenylephrinu • Pupečníkové pH bylo vyšší u phenylephrinu • Nebyl rozdíl ve výskytu fetální acidózy Lee et al. Anesth Analg 2002; 94:920-6
POSTPUNKČNÍ BOLESTI HLAVY (PDPH = Post Dural Puncture Headache) • je nepříjemná komplikace punkce subarachnoideálního prostoru • cílené • arteficiální • Incidence: záleží na velikosti a hrotu jehly(u EPID: 1–3 %) • PDPH prvně popsaná r. 1899 Augustem Bierem (experiment na sobě)
Patofyziologie vznikuPDPH 1.Likvorová hypotenze • únik mozkomíšního moku mimo subarachnoideální prostor = ztráta tekutinového polštáře mezi mozkem a lební bazí • trakce na bolest citlivých struktur (žilní sinusy, spojky, durální a mozkové artérie) 2.Reflexní vasodilatace • artérií a arteriol ze sníženého nitrolebního tlaku • pasivní dilatace tenkostěnných vén 3.Aseptická nebo infekční iritace • charakteristický je normální nebo zvýšený tlak likvoru, přítomnost frakce albuminu a zmnožení počtu buněk v moku • vzácný mechanizmus, nemá klasickou symptomatologii
Diferenciální diagnóza PDPH • vertebrogenní původ potíží (v anamnéze vs. nově) • předchozí cephaley • meningitida • epidurální hematom, absces • nitrolební krvácení
Konzervativní terapie PDPH • Klid na lůžku v horizontální poloze (event. v lehké Trendelenburgově poloze) • Hydratace • Farmakoterapie • analgetika • antiemetika • sedativa • anxiolytika
Konzervativní terapie PDPH Kofein (iv. či součást p.o. analgetik) • vasokonstrikční účinek na dilatované cerebrální cévy • i.v. 500 mg při nástupu bolesti • není-li efekt - další dávka za 2 hodiny Zvýšení tlaku v epidurálním prostoru • naložení břišní komprese • epidurální aplikace: • dextran (bolus 20-30 ml, poté kontinuální infuze 3 ml/hod.) • FR (30-60 ml á 6 hod. nebo kont. 1000 ml na 24 hod.)
Epidurální záplata autologní krví (blood patch) • provádí se 48-72 hod po vzniku PDPH nereagující na konzervativní terapii • účinnost 90-100% (61-75% při perforaci jehlou velkého kalibru) mechanizmus účinku: • instilovaná krev vytvoří polštář, který zamezí úniku likvoru • v otvoru tvrdé pleny vytvoří zátku na vazivových vláknech dury a tím obturuje defekt • přechodně zvýšení tlaku v epidurálním prostoru (časná úleva)
KOMPLIKACE -KRVÁCENÍ Rizikový faktor: narušená aktivita srážení při podání regionální anestezie nebo vytažení katetru. • antikoagulační terapie s nedodržením bezpečných časových intervalů • krvácivá anamnéza
KOMPLIKACE -KRVÁCENÍ Krvácení ve spinálním kanálu ð komprese spinálních nervů ð neurologické poškození až paraplegie • Incidence: EDA 1:220 000 (Tryba) 1:190 000 (Wulf - metaanalýza) SAB 1:150 000 • Novější studie z USA – 1:1000 - 1:10 000 (doporučené vysoké dávky LMWH) CAVE: nutné adekvátní neurologické monitorování
Doporučené časové intervaly mezi podáním antikoagulancií a RA Gogarten W.:Ruckenmarksnahe Regionalanastesien und trombembolleprofylaxe/Antikoagulation, Anasth. Intensivmed. 1997