Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi

1. Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi, ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi   Prof. Dr. Hulusi GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi

2. KPA-TANIM • ALT KARIN-PELVİSTE YERLEŞİK ADETLE İLGİSİZ; ENFEKSİYON, TÜMÖR VB YOK SÜREKLİ VEYA ARALIKLI, EN AZ 6 AY SÜREN • JİNEKOLOJİ PLK. %10-15 • LAPAROSKOPİ YAPILANLARDA %25-35

3. Pelvik taban • Pelvisin geniş ve yassı kemik yapısı sakroiliak eklem stabilitesi için güçlü kas, ligament ve fasya yapısı gerektiriyor • Pelvisin kas ve fasyalarıuterus, vajina ve rektumu da destekler • Pelvik tabanın en önemli kası levator ani, vajina ve anüs ile de ilişkilidir: pelvisindiaframı

6. Pelvisin sinir yapısı • Efferent yollar: Pelvik taban kasları ve organları besleyen motor nöronlar T12-S5’den çıkar, spinalkorddanventral kök olarak çıkarak spinal sinirleri yapar. • Otonom (parasempatik) dallar pelvikpleksusu yapar; ventral kökten (sakralpleksus) gelen S2-S4 somatik dallar ise pudental siniri yapar. Piriformis ve koksigeus kasları arasından iskialspinanın yanından geçer, iskiorektalfossadan geçerek dallarını verir.

8. Levator ani’nin ana siniri sakralpleksus. • Pudental sinir ve sakralpleksuspelvik taban ağrısının ana sinirleridir. • Otonom yollar: Sempatik: T11,T12,L1,L2’den gelir; İdrar ve gaita kontinansını sağlar. Parasempatik: Vagus, S1-S3’den gelir; gevşeme ile ürinasyon ve defekasyonu sağlar. • Afferent yollar: Üretra, distal vajina ve anogenitalafferentlerpudental sinir ve sakralpleksus içinde ilerler. S1-S4 dorsalgangliada mesaneden gelen parasempatiklerle birleşir.

9. Patofizyoloji • BAŞLANGIÇ: Travma Enflamasyonmediatörleri: NGF(vervegrowth f), PG, bradikinin, serotonin vb • Bunlar ağrı eşiğini düşürür ve ağrı algısını artırır, kasta kasılma ile sonlanır: Periferiksensitizasyon. • İNDÜKSİYON: Genetik, çevresel faktörler? • SÜRDÜRME: Uzun süren uyarı ve ağrı nedenleri: Santral sensitizasyonaneden olur.

10. Patofizyoloji-Temel Kavramlar • PERİFERİK SENSİTİZASYON • SANTRAL SENSİTİZASYON • BİRLEŞME (CONVERGENCE): Visserovisseral, Visserosomatik, Somatovisseral • Visseral Ağrı: Gerçek, Yansıyan • Pelvik Taban Hipertonisitesi

11. SOMATİK KÖKENLİ KPA • VİSSERAL “ “ • SOMATİK+VİSSERAL “ “

12. CONVERGENCE: SİNİR LİFLERİNİN FARKLI ORGANLARA DAĞILMASI • BİR ORGANDAKİ PATOLOJİ DİĞER ORGANI VEYA DOKUYU ETKİLEYEBİLİR • RAT KOLON İNFLAMASYONU MODELİNDE MESANEDE PLAZMA EKSTRAVAZASYONU (Winnard KP ve ark, 2005) • Ratlarda kuyruk kasına pseudorabiesvirusu enjekte edilerek hemorajik sistit m.g.(Doggweiler R ve ark, 1998) • KPA ve İBS aynı hastalık olarak görülmeli (Matheis A ve ark, 2007)

13. Başlatıcı travma doğum veya cerrahi gibi travmalar olb • Doğum sayısı arttıkça KPA artar (Gürel SA, Gürel H, 1997) • Patofizyoloji tam aydınlatılmamış olsa da izole bir ağrı değil bir ağrı kompleksi olarak kabul edilmektedir • KPA, disparanü ve belağrısı bir ağrı kompleksi oluşturur (Gürel H, Atar Gürel SA,1999)

14. KPA-NEDENLERİ • KAS-İSKELET • MİDE-BARSAK • ÜROLOJİK • JİNEKOLOJİK • NÖROLOJİK • SEKSÜEL • PSİKOLOJİK

15. ÜROLOJİK NEDENLERİ • AĞRILI MESANE SENDROMU: İNTERSTİSYEL SİSTİT • AĞRILI ÜRETRA SENDROMU: ÜRETRAL SENDROM

16. JİNEKOLOJİK NEDENLERİ • AĞRILI VULVA: VULVODİNİ • AĞRILI VAJİNA: VESTİBÜLİT • PELVİK ORGAN PROLAPSI: SİSTOSEL, REKTOSEL, ENTEROSEL, UTERİN PROLAPS • ENDOMETRİOZİS İLE İLİŞKİLİ AĞRI • PELVİK TABAN İLE İLİŞKİLİ AĞRI

17. PELVİK TABAN İLE İLGİLİ KPA • I.YÜZEYEL 1.Vulvodini 2 Üretra sorunları 3.Enfeksiyon 4.Duygu bozukluğu: Anksiyete, Depresyon, İstismar öyküsü

18. II. DERİN PELVİK TABAN AĞRISI 1.Artmış kas dinlenme durumu 2.Azalmış “ “: gnl tek taraflı a.Kas-iskelet kökenli: pudentalnöropati, lumbosakralpleksopati, polinöropati, travma veya cerrahiye bağlı kas-kemik hasarı b. Doğuma bağlı doku-sinir hasarı; postoperatif mesane, uterus, kolon hasarı; radyasyon hasarı

19. PELVİK TABAN HİPERTONİSİ (PTH) • Bu olgularda çocukluk çağında tekrarlayan İYE, vezikoüreteralreflü, kabızlık, yetersiz barsak boşalması sıktır. • İdyopatik idrar retansiyonu • Vajinismus • Kabızlık: Anatomik (rektosel) veya fonksiyonel (dissinerjikdefekasyon) olb

20. PTH ile ilişkili sendromlar • AĞRILI MESANE SENDROMU(AMS):İnterstisyel Sistit Olguların %50-87’sinde PTH var(Peters K ve ark,2007) Vulvodini, İrritabl Barsak Sendromu(İBS), Fibromiyalji, Endometriozis, Kronik Yorgunluk Sendromu ile ilişkilidir. Mesane gerginliğine bağlı bacak veya kasık ağrısı ve sık idrar yakınması olur; yakınmalar gündüz şiddetlidir. KPA oranı %93; Disparöni %70; Vulvodini %60; Kabızlık %52; İBS %49 (Peters K ve ark, 2008)

21. PTH ile ilişkili sendromlar • VULVODİNİ: Özlintroitusta yanma, irritasyon • Yakınmalar seks ile alevlenir • Yakınmalar sürekli de olb • AMS/İS olgularında %12-68 vulvodini vardır (Kennedy CM ve ark,2007) • Vulvodini olgularında PTH %80-90 (Reissing ED ve ark,2007) Başta AMS/İS olmak üzere fibromiyalji, İBS gibi diğer ağrı sendromları ile sıklıkla birliktedir

22. PTH ile ilişkili sendromlar • KOLOREKTAL AĞRI SENDROMU: 2 ana tipi var: • ProctalgiaFugax: Anal-rektal alanda 5 dakikadan az süren ani, şiddetli, aralıklı ağrı • Levator Ani Sendromu: Nispeten sabit, daha künt anüs ve rektum ağrısı • Pelvik tabanda gevşeme yetersizliği nedenli defekasyonda engel vardır; anüs içinde defekasyon sonrası ağrı m.g.

23. PTH ile ilişkili sendromlar • MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU: KPA’nın önemli bir nedenidir • Birincil • İkincil:AMS/İS, vulvodini veya İBS’ye bağlı olb • Sekonder ise tedavide primer neden de tedavi edilmeli

24. PELVİK ORGAN PROLAPSI • Mesane, barsak ve cinsellikle ilgili sorunlar olb • Pelviste ağırlık, baskı, ağrı hissi kontrol grubuna göre daha yüksek (Reddy J ve ark, 2011) • POP ile KPA ağrı arasında korelasyon bulamayan çalışmalar da vardır (Heit M ve ark, 2002) • Parsiyeldenervasyon gösterilmiştir • POP’un cerrahi tedavisinde özlmeş kullanılan- larda motor veya duyusal sinir hasarı olabilir %44 olguda KPA (Ellerkmann ve ark,2001)

25. TANI • AYRINTILI ÖYKÜ: ÖNEMLİ • FİZİK MUAYENE: “ • PELVİK MUAYENE: “ • USG: KATKISI SINIRLI • MR: “ “ • EMG, ÜRODİNAMİ,

26. ÖYKÜ • Ağrının yeri, yayılması, şiddeti, sürekliliği • PTH: Gündüz saatinde, egzersiz, seks, işeme, dışkılama, oturma, yürüme ile artan ağrı • Seksten sonra 12-48 saat ağrı • Etkili faktörler araştırılır: Uyku bozukluğu Beslenme bozukluğu Katastrofik düşünce Taciz öyküsü Anksiyete İş stresi Krstress Hipotiroidi Vitamin eks (D ve C) İdrar tutma (iş nedenli olb) Pozisyon-postural faktör

27. PELVİK MUAYENE • Gözlem: Labiumlar, skar, kist, şişlik, lezyon Valsalva manevrası ile: prolaps, inkontinans Anal refleksin varlığı • Q-tip ile vulvodini araştırması • Palpasyon ile ağrı noktaları, gevşeme, kasılma (kas performansına bakılır) Yüzeyel kaslar, obturatorinternus, sakrospinözligament, arkustendineus, koksigs muayene edl • Rektal tuşe ile sfinktertonusu muayenesi

30. TEDAVİ • Yaşam tarzı değişikliği: Uyku, stress, iş stresi Psikolojik değerlendirme • Cerrahi:POP’un cerrahi tedavisi:yaş, hastanın isteği, yöntem tercihi Meşli yöntemler de novo ağrı nedeni olb LUNA: Etkinliği?

31. TEDAVİ • DAVRANIŞ TEDAVİSİ: • Eğitim: Pelvik kasların dinlenmede gevşek olması ve kendini sıkmaması gerektiği öğretilmeli • Sıcak uygulaması • Tetikleyicilerden kaçınma: idrarını tutma, uzun süre oturma • Sıvı alımı ve dışkı kontrolü

32. TEDAVİ • FİZİK TEDAVİ: Biofeedback: Eğitimli fizyoterapistlerce yapılır. Vajinal veya perinealproblarla hastaya pelvik taban kaslarını nasıl kasıp gevşeteceği öğretilir. Temelde ’Ters’ Kegel egzersizi yaptırılır; aşırı kasmadan kaçınılır. Haftada 1 kez 20-30 dkyapılır; Hasta evde her gün yapar. Miyofasyal tedavi, Masaj: İlk kez Thiele tarafından koksidini için 1930’larda tanımlanmış. Vajenesıcak veya soğuk (buz) uygulaması gevşemeyi kolaylaştırır Ultrasound/diatermi tedavisi: Masaja ek; derin kaslarda gevşemede yararlı

33. TEDAVİ • İLAÇ TEDAVİSİ NSAİ: Etkinliği? Lokal: estrojen kremi, lidokainli krem Vitamin desteği: B kompleks ve C vit. Amitriptyline: trisiklikantidepresan:Laroxyl. uykudan 1 saat önce 25-75 mg. Sempatik tonusu azaltır Kas gevşeticiler: Tiazadine (Sirdalud) Baclofen:Lioresal 10 mg tb, merkezi kas gevşetici; fitil 3x30 mg vajinal veya rektal Antiepileptik: Pregablin(Gabapentin): Lyrica, Neurontin. 600 mg/gün. Myofasyal ağrıda ve yanma gibi bazı nöropatik semptomlarda etkili. Sallanma ve sakarlık başta birçok yan etkisi olb. Vulvodinide 3 olgudan 2’sinde etkili (Harris G ve ark, 2007)

34. TEDAVİ • AĞRI NOKTALARINA ENJEKSİYON Önceki tedavilere yanıt alınamazsa tetik noktalarına 3-5 seans enjeksiyon Aynı zamanda tanıda işe yarar: enjeksiyonla tam düzelme (kısa bile sürse) ağrıda miyofasyalkomponentin ağırlıklı olduğunu gösterir. Trans abdominal veya vajinal yapılır ağrının yerine göre

35. Tetik noktalarına enjeksiyon • Kuru veya ıslak(lidokain, markain, ketaminvb anestezik) enjeksiyon olb • Steroid eklenebilir:Fasyalinsersiyon, cerrahi, meş varlığı vb • Komplikasyonları sık değil:Hematom, enfeksiyon ve ilaç reaksiyonu KPA’daLevator Ani tetik noktaları enjeksiyonu ile en az %72 olgu ağrıda en az %50 düzelme bildirdi (Langford CF ve ark, 2007)

36. Botoks A: Ağrı noktalarına enjeksiyon sonrası iyileşme kısa sürüyorsa Botoks eklenebilir. 150-400 ü Botoks A ile vajinismusta 1 yıllık izlemde %75 kalıcı düzelme (Ghazizadeh S, 2004) Aşırı aktif mesane ve AMS/İS’deintravezikal-submukozal enjeksiyon yapılabilir. Anal fissür, perianal ağrı, idrar retansiyonu, işeme bozukluğu, engellenmiş defekasyon, vajinismus, KPA, vulvodini gibi durumlarda yararlıdır. Lokal etkisi yanında santral etkisi var

38. Nöromodulasyon Sakral sinir stimulasyonu:S2-S4 seviyesi Posteriortibial sinir stimulasyonu: S3 seviyesi • Akupunktur

39. ÖZET • Convergence nedenli farklı doku ve organlarda ağrı duyulabilir • İBS veya AMS/İS olsa da miyofasyalkomponent aranmalı ve tedavi edilmeli • Nedene yönelik tedavi • Stres, anksiyete, beslenme boz ve hipotiroidi gibi eşlik eden etkenlere yaklaşım • Multidisipliner tedavi: Kadın doğum, üroloji, gastroenteroloji, gastroenteroloji, genel cerrahi, fizik tedavi, psikiatri, anestezi vb • Çoklu tedavi: Davranış tedavisi, enjeksiyon, ilaçlar (duruma göre kas gevşetici, gabapentinveya trisiklikantidepresan) birlikte kullanılır