Plasmaferese vs. immunoglobulines bij behandeling van GBS

1. Plasmaferese vs. immunoglobulines bij behandeling van GBS Jeroen Albers en Guy Oudhuis CAT 17-09-2004

2. GBS het kort: Acute immuun-gemedieerde polyneuropathie.Incidentie 0,6-1,8 /100.000/jaar. Pathogenese: er lijkt verband met virale/bacteriële infecties. Gaan bij ruim tweederde van de patiënten 1-4 weken aan ziektebeeld vooraf. Gangbare hypothese: immuunsysteem produceert inpoging om bacteriën/virussen te elimineren antilichamen en/of T-cellen die kruisreageren met componenten van PZS (gangliosiden of andere membraaneiwitten): molecular mimicry. Op dit moment is voor de volgende pathogenen een verband met Guillain-Barré aangetoond: ·    Campylobacter ·    Cytomegalovirus ·    Epstein-Barr virus ·    Mycoplasma ·    HIV

3. Criteria voor de diagnose: Factoren die aanwezig moeten zijn: Snel progressieve symmetrische paresearmen/benen, soms ook gelaat De parese betreft vanaf begin beide zijden van lichaam, neigt naar symmetrie Dieptepunt parese meestal binnen 2 weken, maar altijd binnen 4 weken Hypo- of areflexie (bij ziekteduur van 1 week in alle ledematen) Andere oorzaken obv anamnese en LO niet waarschijnlijk Paresthesieën in handen en voeten vaak bij sensibele GBS Spierzwakte distaal meestal ernstiger dan proximaal Pijn pleit niet tegen een GBS Autonome dysfunctie Cave: er kan binnen enkele uren ademhalingsinsufficiëntie optreden.

4. Methode van plasmaferese (plasmawisseling): plasma (met antistoffen) gescheiden van cellen Eigen plasma vervangen door donorplasma/andere vloeistof veneuze afname 3 liter plasma + cellen (+antistolling) scheiding middels centrifuge: plasma opgevangen cellen/plasmavervanging arterieel teruggegeven aan patient Duur behandeling: 2 uur

5. Methode IVIg: 5 daagse kuur met gezuiverd Ig afkomstig van pool van tenminste 1000 donoren treatment related clinical fluctuation: 10% patienten gaat opnieuw achteruit nadat kuur afgelopen is mogelijke werkingsmechanismen: blokkade Fc receptor op macrofagen interferentie met complementcascade hoge concentraties Ig versnellen afbraak ervan enorme hoeveelheden gaan capaciteit recyclingsysteem te boven: overschot door lysosomen afgebroken

6. Zoekopdracht: randomised controlled trials met als doel het vergelijken van plasmaferese en iv immunoglobulines. gezocht in Cochrane, Pubmed en Medline 2 geschikte studies gevonden die ook voorkwamen in de Cochrane review Deze review zal besproken worden

7. Hughes RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome (Cochrane Review) • Bepalen effectiviteit van intraveneuze toediening van immunoglobuline voor de behandeling van Guillain-Barré • Zoekstrategie: in “Cochrane Neuromuscular Disease Group register”, “MEDLINE” en “EMBASE”termen: “Guillain-Barré” en “acute polyradiculoneuritis” • Selectiecriteria: alle randomized en quasi-radomized trials • 6 randomized trials gebruikt waarin toepassing van immunoglobuline wordt vergeleken met plasmaferese

8. Meta-analyse • Functionele verbetering 4 weken na randomisatie • Tijd tussen randomisatie en zelfstandig lopen • Tijd tussen randomisatie en ondersteund lopen • Tijd tussen randomisatie en stop zetten beademing • Mortaliteit • Aandeel patiënten overleden of gehandicapt na 12 maanden • Aandeel patiënten met complicaties

9. Resultaten • Status na 4 wekenIg versus PF 0,04 graad betere uitkomst(CI=95% 0,19 tot -0,26) • Tijd tot lopen zonder hulpmiddelenVerschil niet significant • Tijd tot lopen met hulpmiddelenGegevens voor geen enkele trial bekend • Tijd tot stoppen van beademingNiet significant

10. MortaliteitRR Ig:PF 0,78 (CI=95% 0,31 tot 1,95) • Overleden of gehandicapt na 12 maandenData van 1 trial: Ig 21/129 PF 19/114 • Aandeel patiënten met complicatiesRR Ig:PF 0,84 (CI=95% 0,45 tot 1,59)

11. Conclusie • Ig en PF: even effectief • Complicaties: PF>Ig in alle trials • Verder: kans stoppen behandelingRR Ig:PF 0,11 (CI=95% 0,05 tot 0,36)