Profilassi immunitaria Vaccinoprofilassi Sieroprofilassi

1. 1 Profilassi immunitariaVaccinoprofilassiSieroprofilassi Dott. Angelo Cavicchi Medico di Famiglia Voghiera (FERRARA)

2. 2 Nel 1778, il medico inglese Edward Jenner utilizz� pus di pustola di vacca ammalata di vaiolo per immunizzare il proprio figlio contro la malattia. Data l'origine del composto, dalla malattia denominata Variola Vacciniae, Jenner coni� il termine �VACCINO".

3. 3 Le tappe

4. 4 Nonostante il 1900 sia stato il secolo delle grandi innovazioni vaccinali, al momento attuale, non esiste un vaccino efficace per alcune malattie infettive come l�AIDS, la malaria, l�epatite C. Insieme all�acqua potabile, la pratica delle vaccinazioni � stato il secondo strumento sanitario pi� importante di tutti i secoli per il miglioramento dello stato di salute nella popolazione

5. 5 Il principio su cui si basano i vaccini � sempre lo stesso: suscitare una risposta immunitaria contro un agente patogeno, in un soggetto �recettivo�

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9. 9 Microrganismi Tossine Costituenti batterici o virali (subunit�)

10. 10 Vaccini preparati con microrganismi inattivati interi Uccisi con il calore o con prodotti chimici (formaldeide o beta propriolattone) Incapaci di replicarsi Scarsi effetti collaterali Inducono immunit� di breve durata (necessitano di richiamo) Iniettati per via parenterale non inducono immunit� di superficie (IgA) Batterici: Antipertosse Antitifico Anticolerico Virali Antirabbico Antinfluenzale Antipolio tipo Salk Antiepatite A

11. 11 Vaccini preparati con microrganismi vivi attenuati Ottenuti attraverso numerosi passaggi del microrganismo (virus o batterio) in coltura con la selezione di un mutante sufficientemente stabile ed immunogeno, privo della virulenza di base. Evocano la produzione di anticorpi, ma anche la risposta cellulare (macrofagi e linfociti T) Possono creare reazioni avverse Possono riconvertirsi nel ceppo selvaggio (specie negli immunodepressi)

12. 12 Vaccini preparati con componenti purificati Prodotti dai microrganismi Polisaccaridici capsulari di superficie Tossine: denaturate? (tossoidi o anatossine) ed adsorbite con altre sostanze (idrossido o fosfato di alluminio) Antitetanico Antidifterico Estratti chimicamente Frazioni virali intere vaccini a Virus influenzali frazionati (Split) Proteine di superficie vaccini a Virus influenzali a subunit� (emoagglitinina e neuraminidasi)

13. 13 Vaccini preparati attraverso nuove tecnologie Metodiche tese a potenziare la risposta immunitaria, riducendo le possibilit� di danno Vaccini sintetici: costituiti da polipepdidi antigenici sintetizzati in laboratorio per via chimica o genetica e conuigati con adatti vettori e adiuvanti Vaccini ottenuti per via chimica: Metodica difficoltosa, soprattutto per l�ottenimento della esatta corrispondenza stechiometrica fra antigene sintetico e naturale

14. 14 Vaccini ottenuti per via genetica (tecnica del DNA ricombinante) La tecnica passa attraverso le seguenti fasi: Identificazione della proteina antigene Definizione della sequenza basica del gene codificante Inserimento nel plasmide vettore Inserimento di questo nella cellula ospite Purificazione della proteina prodotta (Vaccino) Dal DNA la cellula � in grado di produrre una proteina, con la caratteristica dell�antigene, la cui presentazione immunologica avviene attraverso il legame con il sistema di istocompatibilit� MHC I. I peptidi antigenici alla superficie cellulare attivano i linfociti T citotossici, dando inizio ad una risposta prevalentemente cellulo-mediata

15. 15 Produzione di grandi quantit� di vaccino a basso costo e elevata immunogenicit� Vaccino anti epatite B ricombinante (Engerix B, Recompivax HB) Vaccino antipetussico acellulare (Aceluvax) Problemi: Potenziale integrazione del DNA plasmidico nel genoma della cellula ospite Potenziale induzione di tolleranza o di autoimmunit� Potenziale induzione di anticorpi verso il DNA plasmidico

16. 16 Vaccini anti-idiotipo: l�idiotipo � la regione variabile dell�anticorpo, che contiene i siti di combinazione con l�antigene, ed � dotata di capacit� antigenica. Rispecchia come un �calco� l�immagine dell�antigene. All�interno di esso si inserirebbe l�anticorpo anti idiotipo, simile alla struttura dell�antigene, ma diverso per la natura proteica. Esso pu� essere impiegato nella vaccinazione.

17. 17 Vaccini coniugati Gli antigeni polisaccaridici sono poco immunogeni, perch� sono T indipendenti, non stimolano la memoria immunologica e producono quantit� variabili di anticorpi con bassa affinit� per l�antigene. La coniugazione con alcune proteine di trasporto consente di trasformare l�antigene in T dipendente, consentendo una risposta umorale significative e la attivazione della memoria. Vaccino anti Hemophylus Influenzae, (HbOC; PRP) Vaccino anti Pneumococco (Pneumo23) Vaccino anti Meningococco. (Meningitec)

18. 18 Costituenti dei Vaccini Principio attivo: Principi inerti: Liquido di sospensione Adiuvanti Conservanti (Thiomersal) Stabilizzanti (Albumina, Gelatina) Antibiotici (Kanamicina, Neomicina, Streptomicina)

19. 19 Liquido di sospensione Soluzione fisiologica sterile o distillata sterile, ma anche terreno di coltura. Pu� contenere proteine o sostanze derivate dal sistema biologico nel quale il vaccino � stato prodotto Adiuvanti: sostanze che aiutano gli antigeni a sviluppare una risposta immune precoce, intensa e di lunga durata Hanno permesso lo sviluppo di vaccini costituiti da subunit� e sintetici, di per s� poco immunogeni Permettono una buona risposta anche nei �low responders� o nei bambini di pochi mesi Costituiti da i pi� vari materiali: dai primi (Agar, tapioca, lecitina, saponina) al pi� potente adiuvante noto (paraffina associata a micobatteri uccisi)

20. 20 Gli Adiuvanti si dividono in base al meccanismo di azione in: Sostanze causanti deposito nel sito di iniezione Formazione nel sito di iniezione di depositi che rilasciano lentamente l�antigene. (es. Idrossido e Fosfato di Alluminio) ? deposito nel sito di iniezione Sostanze agenti come immunomodulanti Capacit� di stimolazione diretta del processo immunitario (es. adiuvante completo di Freund, Lipopolisaccaride, Lipide A, tossina pertossica, derivati della saponina) ?aumento produzione citochine : infiammazione

21. 21 Associazioni vacciniche Migliorano la compliance

22. 22 Vaccini Combinati: presenza nella stessa preparazione di antigeni appartenenti a patogeni differenti

23. 23 Le Associazioni vaccinali e le Combinazioni vaccinali offrono vantaggi: Economici, Di compliance Organizzativi Problemi: Armonizzazione della combinazione con la strategia vaccinale e la tempistica delle booster Nella combinazioni di antigeni virali vivi attenuati valutare le reciproche interferenze sulla proliferazione virale, e quindi sulla risposta immunitaria

24. 24 Vaccini combinati ed associati DTP (Difto-Tetano-Pertosse) MPR (Morbillo-Parotite-Rosolia) Influenza A e B DTP + Hib (Difto-Tetano-Pertosse + Hemophylus) DTP +HBV (Difto-Tetano-Pertosse + Epatite B) DTP + HBV+ Hib (Difto-Tetano-Pertosse+EpatiteB+Hemophylus) DTP + IPV (Difto-Tetano-Pertosse+ Anti Polio inattivato) Meningococco A+C+W+Y Pneumococco (23 polisaccaridi) DTP+IPV+Hib (Difto-Tetano-Pertosse+ Anti polio inattivato+ Hemophylus) HBV+HAV (EpatiteB+ Epatite A)

25. 25 Vie di somministrazione La tendenza attuale � di proporre la stessa via della infezione naturale, perch� capace di condizionare la risposta immunitaria.

26. 26 Le vie sono: Percutanea (scarificazione della vecchia vaccinazione antivaiolosa) Intradermica Punto di inserzione del deltoide Quantit� ridotte, pena il passaggio in sottocute: BCG, anticolera, antirabbico, antitifico Sottocutanea Regione deltoidea o antero-laterale della coscia Intramuscolare Regione deltoidea o anterolaterale di coscia nei lattanti I vaccini con adiuvante devono essere iniettati sempre in muscolo profondo Per somministrazioni multiple nella stessa seduta, meglio usare sedi anatomiche diverse con siringhe ed aghi diversi.

27. 27 Via orale Antipolio Sabin, antitifica con vaccino vivo ed attenuato Via inalatoria Instillazione nasale o nebulizzazione In fase sperimentale anti morbillo, antirosolia, antinfluenzale

28. 28 Controindicazioni Direttive generiche: ogni medico deve giudicare eventuali situazioni a �rischio� Malattie acute: Febbre > 38�C o debilitazione: la vaccinazione va ritardata Fase acuta di malattie allergiche Non sono controindicazioni le malattie minori (es. flogosi delle vie respiratorie) Gravi reazioni avverse dopo la prima somministrazione Reazione anafilattica dopo la prima somministrazione Encefalopatia entro 7 giorni dal vaccino nei vaccinati con antipertossico batterico o acellulare Presenza di turbe neurologiche di base (epilessia o encefalopatia evolutiva): la antipertosse � sconsigliata

29. 29 Reazioni avverse Locali o generali Locali lievi Dolore, eritema, edema, entro 24 ore dalla somministrazione Locali gravi Eritema ed edema esteso, contratture muscolari, ascessi batterici o sterili in sede di inoculazione, emorragie intramuscolari, lesioni di tronco nervoso, necrosi tissutale

30. 30 Generalizzate lievi: da poche ore a 10 giorni di distanza Febbre>38 <39�C, esantemi, cefalea, vomito, diarrea, linfoadenopatia, irritabilit� Moderatamente gravi Convulsioni Febbre>39�C Gravi Shock anafilattico da reazione allergica a qualche componente a proteine dell�uovo o ad apteni ad esso legati (fibroblasti di embioni di pollo) a conservanti o stabilizzanti(Thiomersal, Gelatina) ad antibiotici (neomicina, kanamicina, streptomicina) ad altri componenti, compresi gli agenti infettivi Paralisi flaccida da invasione diretta delle strutture nervose da virus attenuati (morbillo, parotite, febbre gialla, BCG, rabbia) da meccanismo indiretto immunologico, da vaccini allestiti su tessuto nervoso (rabbia, febbre gialla)

31. 31 Vaccinazione in situazioni particolari:Allergie Una reazione allergica immediata grave o anafilattica a seguito di vaccino costituisce una controindicazione alla vaccinazione successiva dello stesso paziente con lo stesso prodotto. Un transitorio rush orticarioide, a meno che non si evidenzi immediatamente dopo l�iniezione, non controindica ulteriori dosi. Committee on Infection Disease of American Academy of Pediatrics

32. 32 Nella Anamnesi valutare: Reazioni anafilattiche alla ingestione di uova Ipersensibilit� nota per antibiotici (neomicina, kanamicina, streptomicina, polimixina) Nel vaccino controllare: Eventuale contenuto in antibiotici Il contenuto in eccipienti (Thiomersal, anche se la sensibilit� al Thiomersal documentata ai test non determina reazione nella maggior parte dei pazienti) Se coltivato in uova embrionate di pollo (antinfluenzale, anti febbre gialla, antimorbillo, antiparotite, antirosolia). Nei soggetti allergici alle proteine dell�uovo il rischio di sviluppo di reazione anafilattica � tuttavia molto bassa, per cui: consigliata comunque la vaccinazione MPR con l�aumento del periodo di osservazione fino a 90 min sconsigliato il vaccino antinfluenzale o anti febbre gialla

33. 33 Vaccinazione ed immunodeficienze primitive Deficit immunitari aspecifici (fattori del complemento, funzionalit� granulocitaria) : Consigliata la vaccinazione con anti hemophylus, e anti influenzale, anti pneumococco ed anti meningococco Deficit specifici (agammaglobulinemia, immunodeficienza comune variabile) Non si effettuano vaccinazioni con agenti vivi ed attenuati Si effettuano vaccinazione con organismi uccisi (DTP, HiB) Immunodeficienze combinate Non si effettuano vaccinazoni per nessuna utilit� Immunodeficienze con difetto della immunit� T Non si effettuano vaccinazioni con agenti vivi ed attenuati Deficit di IgA o di sottoclassi IgG Vaccinazione secondo il normale calendario

34. 34 Vaccinazione ed immunodeficienze secondarie Pazienti affetti da HIV No antipolio Sabin (si tipo Salk) No antivaricella (raccomandata nei contatti) Non BCG Pazienti in terapia immunosoppressiva per neoplasie Controindicati fino a dopo 3 mesi dalla sospensione del trattamento le vaccinazioni con agenti vivi ed attenuati L�antinfluenzale deve essere fatta 4 settimane dopo la fine della chemioterapia (raccomandata nei contatti) Raccomandata la antipneumococcica 2 settimane prima della chemio-radioterapia

35. 35 Pazienti candidati o sottoposti al trapianto Di midollo: Dopo un anno dal trapianto: HiB, antipneumococco ed antinfluenzale D�organo Vaccinati secondo il calendario abituale : raccomandata Antinfluenzale per i trapiantati e i familiari; raccomandate Anti HiB ed anti pneumococco Immunodepressione da corticosteroidi Immunodepressione derivata, oltre che da malattia, da dose e durata del trattamento: somministrazione di steroidi a elevato dosaggio (prednisone 20 mg/di o 2 mg/kg/di) Per meno di 14 gg: vaccinazione con vaccini vivi attenuati dopo sospensione del trattamento Per pi� di 14 giorni: vaccinazione con vaccini vivi attenuati dopo 1-3 mesi di sospensione Steroidi a dosi fisiologiche di mantenimento: non controindicate

36. 36 Vaccinazioni e gravidanza Non devono essere effettuate: MPR: controindicato il concepimento per i primi tre mesi successivi alla vaccinazione Anti rosolia (come sopra). Antipolio (OPV) Antivaricella: controindicato il concepimento entro il primo mese. Antinfluenzale: entro la 14� settimana Febbre gialla

37. 37 Vaccinazioni nell�anziano Fortemente raccomandate Antitetanica: frequenza e gravit� del tetano in et� avanzata (meglio associata DT) Antidifterica (in Italia dai 60-70 anni il 38.9% di soggetti manca di un titolo anticorpale protettivo) Antinfluenzale Antipneumococcica (anche contemporaneamente al vaccino antinfluenzale, in due sedi diverse) Antiepatite B : in insufficienza renale, politrasfusi, dializzati.

38. 38 Calendario vaccinale nell�infanzia

39. 39 Vaccinazione antitetanica Tetano: Bacillo sporigeno, ospite delle vie digerenti di erbivori, specie cavalli e pecore, le cui spore sopravvivono per decenni nel terreno, diffondendosi con la polvere anche all�interno di abitazioni. Le spore penetrano attraverso soluzioni di continuo della cute, profonde, con sostanza necrotica, ed inquinate da terriccio o con ritenzione di corpo estraneo, dove si stabiliscono condizioni di anaerobiosi. La germinazione delle spore con la produzione di tossina neurotropa segue di 3-10 giorni l�ingresso nell�organismo, non � invasiva e non determina suppurazione

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42. 42 Schema di intervento per profilassi antitetanica (Circ. Dip. Prev. E Farmaci Min. Sanit� 11/11/1996)

43. 43 Il Ministero della Sanit�, con Circolare n� 16 del 11 Novembre 1996, ha dato indicazioni di utilizzare vaccino diftotetano nella formulazione adulti, anzich� utilizzare il solo vaccino antitetanico, in occasione di richiami antitetanici o di nuovo ciclo vaccinale. La avvenuta vaccinazione va segnalata al servizio di Igiene Pubblica

44. 44 Dott. Angelo Cavicchi Medico Chirurgo Via del sandalo 10 Voghiera (FERRARA) Certifico che il sig�� ha effettuato la vaccinazione antitetanica con lo schema proposto: 1� dose tempo 0; 2� dose dopo 4-6 settimane; 3� dose dopo 6-12 mesi (valido per intervalli fino ad 1 anno fra 1�-2� dose e 5 anni fra 2�-3� dose) (Circ. N� 16 del 11/11/1996 Dip. Prev. e Farm. Min. Sanit�) Tipo di vaccino impiegato: ��. 1� dose:�� 2� dose:�. 3� dose:�.. Richiamo dopo 10 anni� Voghiera, l� firma

45. 45 Vaccinazione antinfluenzale I virus di tipo A circolano sia nell'uomo che in animali. Suddivisi in sottotipi, in base alle diverse proteine di superficie: emagglutinina (HA) e neuramminidasi (NA) I virus di tipo B sono presenti solo nell'uomo e non esistono sottotipi distinti nell'ambito delle loro proteine di superficie HA e NA. Deriva antigenica (antigenic drift): Modifica della sequenza degli aminoacidi che compongono le proteine in grado di stimolare una risposta immune. Riguarda sia i virus A, sia i B ed � responsabile delle epidemie stagionali. Spostamento antigenico (antigenic shift). : Consiste nella comparsa nell'uomo di un nuovo ceppo virale di tipo A con una proteina di superficie (HA e/o NA) appartenente a un sottotipo diverso da quelli circolanti. Gli shift antigenici sono dovuti o a ricombinazioni tra virus umani e animali (aviari o suini) oppure alla trasmissione diretta di virus non-umani all'uomo. Responsabile di "pandemia".

46. 46 Indicazioni alla vaccinazione Adulti e bambini Malattie croniche Malattie emopoietiche Diabete Malassorbimento Fibrosi cistica Altre malattie che comportano difficoltosa produzione di anticorpi Interventi chirurgici importanti Soggetti oltre 65 anni Addetti a servizi di primario interesse collettivo Conviventi di soggetti a rischio Bambini reumatici a rischio di sd. Di Ray

47. 47 Vaccino tipizzato sulla epidemia precedente e su casi selezionati premonitori della epidemia in corso Tipi di vaccino: Virus intero ucciso (coltivato su embrione di pollo) Split virus (particelle virali di virus ucciso) Subunit�: antigeni di superficie, emoagglutinine e neuraminidasi Controindicazioni: Allergie alle proteine dell�uovo o ad altri componenti

48. 48 Vaccinazione antiepatite B Adulti a Rischio: Conviventi, Partner sessuali o contatti di persone affette da Epatite Acuta o Cronica HBsAg+ o portatrici di HBsAg specie se con positivit� ah HBeAg Vaccini di derivazione plasmatica, inattivati (HB vax, Hevac B) (sicuri, immunogeni ma complessi e costosi nella produzione) Vaccini ricombinati (DNA di HBV scisso ed inserito in vettore, da questo in Saccharomycies cerevisiae) (Engerix B, Recombivax HB) (ottima risposta, sicuro, basso costo)

49. 49 Schema di vaccinazione anti epatite B

50. 50 Vaccinazione antipneumococco Diplococco, Gram+, 90 sierotipi, dei quali 12 responsabili del maggior numero di infezioni umane Vaccino polisaccaridico con antigeni capsulari di pneumococchi pi� frequentemente causa di malattia. Unica dose ripetuta ogni 5 anni Indicazioni Bambini >2anni con aumentato rischio, ed adulti con Asplenia Nefrosi o insufficienza renale Disturbi cardiovascolari cronici Malattie polmonari croniche Malattie epatiche croniche Immunodepressione Adulti di et� >65 anni

51. 51 Immunizzazione passiva Sieri immuni eterologhi derivati da animali Immunoglobuline umane Anticorpi monoclonali

52. 52 Sieri immuni Derivati da animali immunizzati (cavallo) Somministrati per via i.m. Pericolo di reazioni avverse Anafilattiche Acute febbrili (entro due ore dalla iniezione) Malattia da siero Reazioni ritardate di vario tipo (neurite, miocardite, glomerulonefrite, angioedema) Tipo Antibotulinico Antidifterico Antigangrenoso Antiofidico

53. 53 Morso di vipera Sono quattro le specie di vipera presenti in Italia il cui morso e' velenoso:

54. 54 Morso di vipera Sintomi � il morso in genere � molto doloroso� fuoriuscita di sangue e siero dai due fori� la zona si arrossa, si gonfia e risulta dolenteDopo circa mezz'ora dal morso e con il passare del tempo si manifestano i seguenti disturbi:� sete e secchezza della bocca� cefalea e vertigini� tachicardia� calo di pressione� crampi � vomito� diarrea� shock

55. 55 Morso di vipera

56. 56 Morso di vipera La somministrazione del siero � indicata solo se (durante il periodo di osservazione in ospedale) il paziente diventa sintomatico, ed in particolare quando compaiono: Alterazione dei parametri emocoagulativi Ipotensione e shock Sintomi gastroenterici importanti e prolungati Aritmie cardiache e dispnea Edema imponente dell�arto colpito

57. 57 Immunoglobuline umane Standard Immunideficienze primitive Immunideficienze secondarie Specifiche

58. 58 Carateristiche Preparate da un pool di donatori immunizzati Hanno trasmesso HCV E� probabile che non siano state veicolo di HIV Necessitano di somministrazione i.m. (pericolo di CIV) Hanno attivit� che perdura per 20 giorni Devono essere usate a concentrazione terapeutica Necessitano di consenso del paziente

59. 59 Il sottoscritto �����. debitamente informato dal dott. Angelo Cavicchi sui rischi derivati, accetta la somministrazione di gamma globuline umane a scopo preventivo terapeutico del problema in corso firma (assistito) Il sottoscritto �����. debitamente informato dal dott. Angelo Cavicchi sui rischi derivati, NON accetta la somministrazione di gamma globuline umane a scopo preventivo terapeutico del problema in corso firma (assistito) Voghiera, l셅