Onkologisk behandling, opfølgning og recidiv

1. Onkologisk behandling, opfølgning og recidiv Cancer corporis uteri og cancer ovarii

2. Patientfordeling c. corporis uteri • Dem hvor det går rigtig godt • Er der flest af • Dem hvor det går knapt så godt • Får en del kemoterapi • Har variende grad af bivirkninger • Dem hvor det kun kan gå dårligt • Klares af kliniske onkologer • Forsøges behandlet med få bivirkninger • Dem hvor der ikke er flere antineoplastiske behandlinger • Klares af gynækologer • Som behandler deres bivirkninger og symptomer

3. overlevelse 7th edition of the AJCC staging manual DGCG – kurver fra 2011 databasen

4. To onkologiske tilgange - kurativt Adjuverende strålebehandling Adjuverende kemoterapi • Standard i det meste af verden • Som vaginal brachyterapi • Tidligere vidt udbredt som postoperativ bestråling for st III sygdom • Alle st III patienter • Randomiserede forsøg viser overlevelsesgevinst • I protokolleret regi (ENGOT) • -/+ kemoterapi til st II og dem med gr. III histologi

5. Hvor international divergens? • Postoperativ ekstern strålebehandling • Dosis 45-50 Gy • Nedsætter risikoen for pelvine recidiver, men øger IKKE overlevelsen • Flere randomiserede studier • Men disse recidiver kan helbredes • Derfor har man i Danmark valgt det fra • Postoperativ brachyterapi (Vaginal) • Dosis ca 30 Gy • Nedsætter risikoen for vaginalt recidiv på linie med anden bestråling, men øger ikke overlevelsen • Recidiverne kan helbredes

6. I grafer – PORTEC 1 Locoregionalt relaps Overlevelse Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 81, No. 4, pp. e631–e638, 2011

7. I grafer – PORTEC 2 www.thelancet.com Vol 375 March 6, 2010

8. Kemoterapi – GOG 122 JCO VOLUME 24 NUMBER 1 JANUARY 1 2006

9. Lille tumor uden nedvækst

10. Stor tumor med nedvækst

11. Spredning til lymfeknuder

12. Sygehistorier • Sept. 2009: Radikalt opereret for karcinom i corpus uteri. Invasionsdybde 14 af 14 mm og mistanke om serosa gennemvækst. • Ingen spredning til lymfeknuder eller øvrige organer. Patienten stadieret som IIIa. Adjuverende kemoterapi med Taxol og Carboplatin, 6 serier. • Sidst set feb 2014 uden mistanke om recidiv. • Fuldstændig velbefindende. Har ingen gener efter den postoperative kemoterapi. • Har som komorbiditet diabetes og dårlig gangfunktion efter operationen, generet af navlebrok.

13. Recidiv Nov 2011, 64 år Pt. er primært opereret 2002, st Ia, gr II, endometrioidt adenokarcinom. Biopsiverificeret vaginaltops recidiv. PET/CT-skanning uden disseminering. GU: Vulva naturlig, vagina toplukket, let blødende område af ca. 20 mm's størrelse i vaginaltoppen Strålebehandling 2Gy x 25 + brachyterapi 3gy x 9 5F/w Januar 2014 situationen stabil, ingen blødning, smerter el udflåd per vaginam. Ultralydsskanning af abdomen, med normale forhold, men grundet agglutinering er det ikke muligt at komme op i bunden af vagina, men man kan ikke finde rumopfyldende processer.

14. Vaginal brachyterapi

15. Recidiv 83 år, 2012 TAH, BSO, endometrioidt adenokarcinom grad I, st. Ia Jan 2014, asymptomatisk til GU kontrol. I vaginaltoppens hø. hjørne ses der et 0,5 cm ujævnt område. Biopteres PET-CT-skanning uden tegn på recidiv eller disseminering. MDT-konferencebeslutning: kurativt intenderet brachyterapi, uden eksterne stråler pga. recidivets lille størrelse og pt.s alder. Dette i form af 3 Gy X 18 mod vaginaltoppen.

16. Onkologisk tilgange - palliativt • Livsfolængende og symptomlindrende • Kemoterapi • Hormonel terapi

17. Billeddiagnostik v spredt sygdom • Hvor er der spredning til?

18. Spredning til lunger

19. Sygehistorier • 79 år, Maj 2012, opereret for cancer corporis uteri stadium 3b, Herefter overgang til kontrolforløb. • Juni 2013, asymptomatisk. Vagina med frisk blod. I eksofytisk tumor, den måler ca. 2 x 1 cm. Biopsi • PET/CT • CA125 følsom, stiger under kemoterapi – afbrydes. • Pallierende bestråling og nu antihormonel behandling

20. Sygehistorie • 55-årig kvinde. Juni 2012 Hysterektomi og BSO, spredning til vagina.Lavt diff. endometroidt adenocarcinom. • Henvist til adjuvant strålebehandling, men bilat. lunge- og lymfeknudemetastaser på CT. • Patienten helt uforberedt på kemoterapi og sygdomsstatus • 6 serier kemoterapi – Komplet respons på kemoeterapi • Strålebehandling for at ???? • Efter 11 måneder – recidiv i lunger • Genbehandling med kemoterapi

21. Effekt på kemoterapi

22. overlevelse SEER database DGCG – kurver fra 2011 databasen

23. ONKOLOGISK TILGANG Adjuverende kemoterapi Kemoterapi ved recidiv • Standard carboplatin/paclitaxel hver 3. uge 6 serier • Intraperitoneal cisplatin med paclitaxel – evt minimal bedre effekt, helt sikkert flere bivirkninger • Carboplatin hv 3. uge paclitaxel hv uge. Øger progressionsfri overlevelse, vist i Japan. Ingen standarder som gælder alle Mange behandlingslinier Mange lægemiddelforsøg

24. Initial strategi • Bedst mulig kirurgi • Hvad med neoadjuverende kemoterapi? • Øger sandsynligheden for makro-radikalitet • Nedsætter kirurgske komplikationer • Samme overlevelse – eller???

25. Billeddiagnostik • I udredningen • Biopsi fra tumor • Vigtige differentaldiagnoser: c coli & c pacreatis

26. Ovarie fokus

27. Et par snit under

28. Omentinvolvering

29. Spredning til lymfeknuder

30. Nu er det blevet svært

31. Recidiv • Hvis operabelt • Overvej DESKTOP 3 • I øvrigt altid kemoterapi • Det gives i ca ½ år og derefter pause og nye muligheder for behandling

32. Recidiv Sjældent absolut nødvendigt at bioptere (80% af vores patienter får recidiv og dør af deres c ovarii – det er bare det) Billeddiagnostik – udbredelse, indvækst i tarm Tid siden sidste platindosis Platinfølsom – over 6 mdr sidste platinbehandling Platinresistent – under 6 måneder siden sidste platinbehandling Platinrefraktær – progression under platinbehandling

33. Sygehistorie • 57 år. Nov. 2010 neoadj kemoterapi • Feb 2011 Makroradikal kirurgi m.tarmresektion, præparatet er alle steder med adenokarcinom. 3 serier kemoterapi • Genoptager fuldtidsarbejde • November 2013 Progression af cystisk forandring ved ve.sidige iliacakar. • Biopsi verificerer recidiv, som er operabelt

34. Muligheder • DESKTOP • Behanling med carboplatin og gemcitabine eller caelyx, med tillæg af bevacizumab • Genbehandling med carboplatin/paclitaxel

35. Sygehistorie • 60 år opereret i oktober 2012 for st IIIC • 6 serier Carboplatin/paclitaxel • Dec 2013, CA-125 = 124, biopsi af prces ved bugvæggen. • PET/CT: patologisk lymfeknude over diafragma og i retroperitoneum samt en del karcinose, og patienten er ikke operabel.

36. Muligheder • DESKTOP • Behanling med carboplatin og gemcitabine eller caelyx, med tillæg af bevacizumab • Genbehandling med carboplatin/paclitaxel • Ingen indvækst i tarm

37. Sygehistorie • 52 år, December 2011, c. ovarii/c. peritoneii, stadium 4, neoadj kemoterapi. Makroradikal operation og mere kemo • Dec 2012 1. recidiv med bilat. pleuraekssudat, ascites samt udtalt karcinose, genbeh. med Carboplatin/paclitaxel, til komplet remission • Dec 2013 Ascites og pleuravæske. CA-125> 4000, På CT kan invasion i tarm kan ikke udelukkes

38. Muligheder • DESKTOP • Behanling med carboplatin og gemcitabine eller caelyx, med tillæg af bevacizumab • Genbehandling med carboplatin/paclitaxel

39. 71 år nov 2011, primært inoperabel c ovarii • April 2012, makroradikal operation. • Juni 2012 – neuropatier, afslutter kemoterapi • August 2013 UL viser processer på hepar, i ve. fossa og over vaginaltoppen • Muligheden for evt. at indgå i den protokollerede undersøgelse, DESKTOP-3. Patienten ikke meget for hverken lodtrækningsprincippet eller operation • Hun ønsker i den forbindelse at afholde planlagt ferie, da hun har få symptomer på sygdom

40. Muligheder • DESKTOP • Behanling med carboplatin og gemcitabine eller caelyx, med tillæg af (bevacizumab) • Genbehandling med carboplatin/paclitaxel

41. Sygehistorie • Massiv progression, levermetastaser, carcinose og lymfeknudeforstørrelse. • Kan knapt spise, har kvalme, drikker sparsomt og er træt og svimmel. • Progression kort efter genbehandling med carbo/pac og behandlingsvalget er caelyx. • Ikke i AT til protokolleret behandling. • Efter 4 måneder: I rigtig god AT med plaget af bivirkninger – må pausere behandling

42. Sygehistorie • 63 år, august 2012, neoadj kemoterapi, st IV • Makroradikal operation • 4 mdr. efter afsluttet behCA125 139, UL uden tegn på aktivitet – ses an • Efter 3 mdr. Cerebrale symp – MR-skanning viser 3 x 4 cm metastase i ve. side af cerebellum med afklemning af 4. ventrikel. • Efter 1½ md – makrorad opr. i cerebellum, efterfulgt af stereotaktisk bestråling, CA125 nu 5312 og øget abd omfang m smerter • Behandling m caelyx – effekt efter 2 serier, men klinisk svær at bedømme

43. Hvor sætter vi ind? • Forlænge overlevelse (intet vist godt siden god kirurgi) • Forlænge tid til 1. recidiv (vedligeholdelsesbehandling hver eller hver 3 uge?) • Forlæge overlevelse for recidiv (nye kombinationer af kemoterapi uden effekt) • Kombinere kemoterapi med targeteret terapi • Supplere med vedligeholdelsesterapi efter endt kemoterapi • Bruge andre stoffer • Finde på nye former for kemoterapi

44. I øvrigt