TOPLUMDA GELİŞEN SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA DOĞRU ANTİBİYOTİK KULLANIMI Dr. Numan EKİM

1. TOPLUMDA GELİŞEN SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA DOĞRU ANTİBİYOTİK KULLANIMI Dr. Numan EKİM Gazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD TTD 14. Yıllık Kongresi 14 Nisan 2011 Antalya

2. Çıkar çatışması beyanı ; 2010 ; Abdi İbrahim İlaç Sanayi AŞ ; Eğitim konferansları

3. DSÖ’ye göre hastalıklardan ölüm nedenleri 3.5 5 yaş üzeri 3.0 5 yaş altı 2.5 2.0 Ölüm milyon olgu 1.5 1.0 0.5 0 AIDS İshal TB Sıtma Kızamık Solunum yolu infeksiyonu Dünya Sağlık Örgütü

4. Ençok satılan ilaçlar Dünya 1. Kalp-damar % 19.3 2. Santral SS % 15.8 3. Metabolik % 15.3 4. Antibiyotik % 9.9 5. Solunum S. % 9.3 Türkiye 1. Antibiyotik % 19.0 2. Ağrı kesici % 12.0 3. Romatizma % 11.0 4. Soğuk algın. % 8.6 5. Vitamin % 7.3

5. Türkiyede ilaç kullanım maliyeti (2007) • Farmaskop 2008;5(3):23-29

6. Antibiyotikler gereksiz / gelişigüzel / kontrolsuz kullanılırsa ne olur ? • Direnç gelişir • Yaygın infeksiyon etkenleri için kullanılabilecek antibiyotik seçeneklerinin sayısı gittikçe azalır ya da ortadan kalkar • Ekonomik yük artar Eraksoy H. Solunum Sistemi İnfeksiyonları, 2001

7. Akılcı bir AB uygulamasında infeksiyonda kür sağlayabilmek için ideal olan ; En etkili En az toksik En düşük maliyetli olanı verilmeli ! İrrasyonel AB kullanımındaki etkenler ; Enfeksiyonun gerektiğince tanınamaması Antibiyotik seçiminin dozunun uygulama şeklinin süresinin yanlış olması Ülkemizde doğru olmayan (irrasyonel ) antibiyotik kullanım oranı ; % 40- 60 Sürveyans çalışmaları ; Erbay A. et. al Int J Antimicrob Agents 21: 308-312, 2003 Buke C. et. al J Infect 51:135- 139, 2005 Ozkurt Z. et. al Jpn J Infect Dis 58: 338-343, 2005 Yapılan yanlışlar ve Türkiye’ de durum ne ? Tunger Ö. et al. J. Infect Developing Countries, 2009

8. Neden doğru (akılcı) antibiyotik kullanımı ? Hedefler • İlacın yararını en üst düzeyde tutabilmek • Direnç gelişimini geciktirebilmek • İlacın istenmeyen (yan) etkilerinden korunabilmek • Tedavinin ekonomik yükünü azaltabilmek için ; • uygun ilacı • uygun dozda • uygun sürede vermek Eraksoy H. Solunum Sistemi İnfeksiyonları,2001

9. Solunum Yolu Enfeksiyonları • İnsanlarda en sık karşılaşılan toplum kökenli infeksiyon hastalıkları grubu • Önemli bir bölümü viral kökenli • Tüm antibiyotik reçetelerinin % 60’ı solunum yolu infeksiyonu için • Gereksiz antibiyotik kullanımı en fazla

10. Viral İnfeksiyonlar ve antibiyotik kullanımı • Antibiyotik kullanılmasına gerek yok • Çoğu kez kendiliğinden birkaç gün içinde iyileşir • Antibiyotik verilince etki ettiğine inanılmaktadır ( hasta !) • Antibiyotik kullanılması bakteriyel komplikasyonları önlemez ( hekim / hasta ! ) • Dirençli bakterilerin seleksiyonuna neden olabilir • Antibiyotiğe bağlı yan etki çıkabilir

11. Solunum yolu infeksiyonları Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları Akut tonsillofarenjit Akut sinüzit Akut otitis media Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları Akut bronşit Toplumdan edinilmiş pnömoniler Kronik bronşitin akut alevlenmeleri

12. A.tonsillofarenjitS.pyogenes (AGBHS) A.otitis media ve A.sinüzit S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Pnömoni ve KOAH alevlenme S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis M. pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila Atipik Patojenler Bakteriyel solunum yolu infeksiyonlarının major patojenleri Erdem H, Pahsa A. J Chemother. 2005;17(1):25-30.

13. Solunum Sistemi İnfeksiyonu Etkenleri %95 %90 %70 %60 Hoberman et al. Pediatr Infect Dis J 1996 Bartlett & Mundy. NEJM 1995 Zeckel et al. Clin Ther 1992

14. Etken belirleme için örnek alma Kültür örneği almak pratik değil ! A.otitis media:(timpanosentez ile materyal aspirasyonu) A.sinüzit:(sinüs aspirasyon sıvısı) Pnömoni ve KOAH alevlenmeleri:Kaliteli balgam sorunu Sonuçta tedavi çoğunlukla ampirik olmakta ! Mikrobiyolojik incelemeler, etken saptama ve sonucun tedaviyi değiştirme olasılıklarının daha yüksek olduğu ağır pnömonilerde yapılmalıdır. Bu hastalarda etkene yönelik tedavi, daha yüksek klinik başarısağlamaktadır

15. Patojene yönelik / ampirik tedavi van der Eerden M. Thorax 2005;60:672

16. Beş günden daha uzun süren öksürük (+ / - balgam) Etkenlerin önemli bir bölümü viruslar Küçük bir bölümünden Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella sorumlu Tedavi semptomatik Antibiyotik gereksiz ! ABD’de (The National Ambulatory Medical Care Survey) 1991-1999 arasında soğuk algınlığı ve diğer ÜSYE için antibiyotik kullanımı azalırken geniş spektrumlu antibiyotiklerin (özellikle makrolid ve kinolonlar, 3. kuşak sefalosporinler ) kullanımı ; % 24’ ten % 48’ e çıkmıştır Akut bronşit • Niederman M. Intern J Antimicrobial Agents, 2005

17. Tanı ve Tedavi Rehberleri

18. ATS 1993 Canadian Infectious Disease Society 1993 ERS 1998 IDSA 1998, 2000, 2003 CDC 2000 ATS 2001 British Thoracic Society 2001 IDSA /ATS 2007 Türk Toraks Derneği 1998, 2002, 2008 Geçmişte doğru antibiyotik kullanılmamasının önemli nedenlerinden biri tanı ve tedavi rehberlerinin olmaması Toplumda gelişen pnomoniler için oluşturulan rehberlerin birçok avantajları var Ancak herkes tarafından kabul edilmiş değildirler Tanı - tedavi rehberleri

19. Önemli boyutta bilgiyi kanıta dayalı bir şekilde belirler ve sentezler Tedaviye bir sıra içinde yaklaşımı ve başlangıç ampirik tedavisinin doğru ( medikal ve maliyet açısından) yapılmasını sağlar Halihazırdaki bilgi noksanlıklarını göstermede ve geleceğe yönelik araştırmalar için ışık tutmada yararlıdır Hekimlerin tanı ve tedavi konusundaki davranışlarını değiştirmiştir Tedavi başarısı yükselmiştir Hastanede yatış süresi azalmıştır Tedavi maliyeti azalmıştır Mortalite azalmıştır Doğru antibiyotik kullanımında tanı - tedavi rehberlerinin değeri TTD Tanı ve Tedavi Rehberi-2008 Niederman M. Intern J Antimicrobial Agents, 2005

20. Akılcı Antibiyotik Kullanımı • Uygun endikasyon • Uygun antibiyotik • Uygun zaman • Uygun konsantrasyon • Uygun doz – yol • Uygun maliyet İnfeksiyon Spektrum İnfeksiyon şiddeti Farmakokinetik Farmakodinamik Farmakoekonomi REHBERLER

21. CURB-65 Skorlaması* • Confusion (Konfüzyon) • Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ]) • Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk. • Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) • Yaş ≥ 65 yıl *Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

23. TKP’ de hastalığın ağırlığına göre sınıflandırma- TTD 2008

24. Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, KKY, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni Yoğun Bakım birimine yatırılma kriterleri Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon / dezoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon Değiştirici faktörler ve yoğun bakım birimine yatırılma kriterleri

25. Ayaktan tedavi ve değiştirici faktörler Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler • 65 yaş ve üzeri • Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, KKY, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık • Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış • Aspirasyon şüphesi • Splenektomi • Alkolizm • Malnütrisyon • Bakımevinde yaşama • Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) • İmmunosupressif tedavi • İnfluenza sonrası gelişen pnömoni Grup I Ayakta Tedavi Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Grup IA • S.pneumoniae • M.pneumoniae • C.pneumoniae Grup IB • S.pneumoniae • M.pneumoniae • C.pneumoniae • H.influenzae • Enterik Gram-negatifler

26. *Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, • hastaneye sevk edilmelidir. • # 3 gr/gün dozunda • Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

27. Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on theManagement of Community-Acquired Pneumoniain AdultsLionel A. Mandell,1,a Richard G. Wunderink,2,a Antonio Anzueto,3,4 John G. Bartlett,7 G. Douglas Campbell,8Nathan C. Dean,9,10 Scott F. Dowell,11 Thomas M. File, Jr.12,13 Daniel M. Musher,5,6 Michael S. Niederman,14,15Antonio Torres,16 and Cynthia G. Whitney11Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-72 Toplumda Gelişen Pnomonide ampirik antibiyotik tedavisi AYAKTA TEDAVİ 1. Önceden sağlıklı ve son üç ay içinde antibiyotik kullanımı olmayanlar • Makrolid ( level I) • Doksisiklin ( level III ) 2. Komorbidite varlığında (kronik kalp, akciğer, karaciğer veya böbrek hastalığı, D.mellitus, alkolizm, malignite, aspleni, immunsüpressif durumlar veya immünsüpressif ilaç kullanımı, son üç ay içinde antibiyotik kullanımı) • Solunum florokinolonu • moksifloksasin, • gemifloksasin • levofloksain- 750 mg (level I) • Beta laktam + makrolid (level I) 3. Yüksek derecede makrolid dirençli S. Pneumoniae (MIC≥16µg/mL) ile yüksek oranda (>25 %) infeksiyonun oluştuğu bölgelerdeki komorbiditesi olmayan hastalarda 2. maddedeki antibiyotiklere alternatif antibiyotikler düşünülebilir (level III)

28. Toplum Kökenli Pnömonide Empirik Tedavi- TTD 2008 Grup I Grup II Grup III Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi Yoğun Bakımda Tedavi Özellik Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) a) Değiştirici faktör yok b) Değiştirici faktör var Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 ≥ 2 (PSI IV-V) Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var A) Pseudomonas riski yok B) Pseudomonas riski var Etkenler Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB Grup A' daki patojenler + EGNB Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon* Enterik Gram-negatifler Anaeroplar Viruslar Legionella spp. Diğerleri S.aureus Grup IIIA S.pneumoniae Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram-negatifler S.aureus M.pneumoniae Viruslar Diğerleri Grup IIIB P.aeruginosa +Grup A' daki patojenler

29. Toplum Kökenli Pnömonide Empirik Tedavi - TTD 2008 Grup I Grup II Grup III Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi Yoğun Bakımda Tedavi Tedavi Grup IA Amoksisilin veya Makrolid Grup IB 2.-3. kuşak oral SS veya Amoksisilin+klavulanat ± Makrolid veya Doksisiklin* Üç günde ateş düşmezse hastaneye sevk 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya b- la. Inh. aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon Grup IIIA 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya b- la. Inh. aminopenisilin + Makrolid veya yeni florokinolon Grup IIIB Anti-Pseudomonas beta-laktam (Tablo-9) + Siprofloksasin, veya aminoglikozid + Makrolid**

30. KOAH alevlenmede tedavi- TTD 2008 Grup A B C Özellik Hafif ve basit alevlenme Orta-ağır şiddette, komplike olmayan alevlenme Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae Viruslar Grup A etkenler ESBL(+) EGNB Grup B etkenler P. aeruginosa İlk Seçenek Oral Amoksisilin B-lak+bla.inh 2. kuşak SS Makrolidler Beta-laktam +beta laktamaz inh. 2. ve 3. kuşak SS P. aeruginosa’ ya etkili florokinolon (siprofloksasin) Diğer Seçenek Solunum florokinolonları * (levofloksasin, moksifloksasin) Parenteral Beta-laktam +beta laktamaz inh. 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Solunum florokinolonları P. aeruginosa’ ya etkili florokinolon / B.-laktam * Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.

31. Tedavide florokinolonların yeri / özellikleri -1 • Florokinolonlar (FQ), geniş spektrumlu olup, akciğer dokusuna penetrasyonu yüksek düzeydedir. Direnç gelişim oranları düşüktür • Florokinolonlar, makrolid dirençli ve penisilin dirençli pnomokoklara, H. İnfluenzae, Legionella türlerine ve diğer atipik etkenlere karşı etkindirler • Komorbiditesi veya yakın geçmişte antibiyotik kullanımı olan hastalarda rehberler beta laktam + makrolid veya tek başına antipnomokokal FQ önermekte Segreti J, House HR, Siegel RG. American Journal of Medicine, 2005 Garcia-Widal C. Semin Respir Crit Care Med, 2009

32. Tedavide florokinolonların yeri / özellikleri - 2 • Karşılaştırmalı klinik çalışmalar florokinolon monoterapisinin beta laktam + makrolid kombinasyonu kadar etkin olduğunu göstermiştir • S. Pneumoniae’ ye bağlı TKP’ de moksifloksasin, gatifloksasin ve levofloksasin ile klinik başarı oranı :% 90 • FQ, TNF- alfa ve diğer proinflamatuvar interlökinlerin yapımını inhibe ederler • Halbuki beta laktamların hücre duvarı aktivitesi, pnomokokal hücre duvarı komponentlerinin (potent inflamatuvar tetikleyiciler) salınımına yol açarlar Segreti J, House HR, Siegel RG. American Journal of Medicine, 2005 Garcia-Widal C. Semin Respir Crit Care Med, 2009

33. Antibiyotik Direnci

34. Pratikte antibiyotik direncine yolaçan faktörler Dört ana faktör var; 1-Yanlış hasta için yanlış ilaç (örn; düşük riskli hasta için geniş spektrumlu antibiyotik ! ) 2- Antibiyotik tüketimi; sadece gereksiz kullanım değil muhtemelen tüm kullanım dirençli organizmanın seleksiyonuna yardımcı olur 3- Doğru ilaç ve uygun doz olsa bile suboptimal konsantrasyon varsa rezistansa neden olabilir 4- Verilen tedaviye uyumsuzluk Niederman MS. Intern J Antimicr Agents , 2005

35. Dünyada ODPD ve YDPD S.pneumoniae suşlarının oranı Fransa 16.7/47.7 İngiltere 4.8/1.0 Hollanda 3.4/0.0 Almanya 4.7/1.3 Japonya 28.0/58.4 Kanada 10.0/9.7 ABD 13.0/29.5 Tayvan 8.8/58.4 Hong Kong6.8/60.8 Brezilya 17.2/15.1 G.Afrika 20.9/51.0 İspanya 13.4/34.9 İtalya 9.8/5.6 Yunanistan 8.3/41.7 Türkiye 26.8/18.3 Avustralya 12.5/10.2 Felmingham D. Chemotherapy, 50 Suppl 1:3-10,2004. Harding I and Felmingham D.J Chemother, 16:9-18,2004.

36. Penisilin, Güncel Durum • Penisilin direnci % 35 • Beşte biri YDPD • Suşlarımızın MİK 90, 1 g/mL’dir • Tedavide 10 milyon U penisilin kristalize / 3 g amoksisilin Erdem H. J Chemother. 2008;20(6):697-701. TTD Tanı ve Tedavi Rehberi-2008

37. Antibiyotik Direnci • Makrolidler • Eritromisin % 19 • Azitromisin % 20 • Klaritromisin % 18 • Telitromisin % 0 • Tetrasiklin % 22 • SXT % 43 • Kinolonlar • Ofloksasin % 13 • Levofloksasin % 1 • Moksifloksasin % 0 Erdem H,. J Chemother. 2008;20(6):697-701.

38. Drug- rezistan S. Pneumoniae (DRSP) için risk faktörleri(beta laktam AB kull., > 65 y ,eşlik eden hast, immunsupr. ted)varsa ayaktan tedavi seçenekleri * Sefalosporin ya da penisilin kullanılacaksa olası bir atipik patojen koinfeksiyonu için tedaviye makrolid eklenmelidir * * Mevcut rehberler linezolidi tavsiye etmemesine karşın toplum kökenli MRSA için kullanılabilir. Niederman MS. Intern. J. Antimicr Agents, 2005

39. İnfeksiyonun biyolojik belirteçleri • Periferik kanda beyaz küre (WBC) • Notropeni, Lokositoz • Platelet sayımı • Sepsiste, ciddi pnomonide prognozu belirlemede • Procalcitonin (PCT) • İnfeksiyon, travma,yanık, nöroendokrin tümörlerde yükselir • Bakteriyel ve viral pnomoni ayırımında • C-reaktif protein (CRP) • İnflamasyon ve infeksiyon belirleyici • Kardiyak stress belirteçleri • Troponin – I, B-tip natriüretik peptid Waterer GW, Rello J, Wunderink RG. AJCCM, 2011

40. TKP’li 1661 hastayı kapsayan çalışmada ; • Bakteriyel ve viral kökenli pnomoniyi güvenle ayırımda PCT; düşük sensitivite ve spesifisiteye sahiptir PCT’deki düşme, tedavi süresinin doğru belirlenmesinde ( özellikle sürenin kısaltılmasında ) yararlı olabilir

41. Amaç: TKP’de APT’nin (hastaneye kabulden önceki 72 saat süresince herhangi bir antibiyotik uygulaması) inflamatuvar marker’lar - Procalcitonin- PCT - C-reactive protein- CRP - lökosit sayısı-WBC üzerine olan etkisini araştırmak Metod: 991 hasta çalışmaya alındı. Hastalar 28 gün izlendi. Sonuçlar: 232 hastada (% 23.4) APT uygulandı. 759’ una ise uygulanmadı. APT uygulananlarla karşılaştırıldığında ; APT uygulanmayanlarda PCT ve WBC belirgin yüksek iken CRP yüksek değildi

42. 28 günlük mortaliteyi belirlemede

43. İnfeksiyonun biyolojik belirteçleri Hekime ; • Ayaktan yada hastanede tedaviye ve • Parenteral tedaviden oral tedaviye geçiş kararını vermede • Düşük / yüksek riskli hastaları belirlemede yardım eder Waterer GW, Rello J, Wunderink RG. AJCCM, 2011

44. Gerekçeleri Multibakteriyel infeksiyon Tek antibiyotikle tedavi edilemeyen iki ayrı infeksiyon Etkeni bilinmeyen infeksiyon Direncin önlenmesi Dezavantajları Farmakolojik etkileşim Antagonizm Yan etkide artış Süperinfeksiyon Çoğul dirençli bakteriyel gelişim Maliyette artış Kombine antibiyotik tedavisinin gerekçeleri ve dezavantajları nelerdir ?

45. Kriterler IV tedaviyi takiben klinik düzelme Ateşin düşmesi ( > 24 saat) Solunum sayısı < 25/dk Nabız < 100/dk O2 satürasyonu > %90 / PaO2 > 55mmHg Hemodinamik olarak stabil (hipotansiyon yok) Mental konfüzyon yok Oral ilaç alabilmesi Gastrointestinal sistem emilim sorunu olmaması Absorbsiyonu azaltan başka ilaç almaması Oral ilaçlara aşırı duyarlılık olmaması Uygulama Aynı antibiyotikle Amoksisilin, ampisilin Amoksisilin-klavulonik asid Ampisilin-sulbaktam Klaritromisin Levofloksasin Moksifloksasin Siproflaksasin Sefuroksim Sefradin Farklı antibiyotikle Seftriakson – 2.3. kuşak oral sef. Sefotaksim – 2.3. kuşak oral sef. Seftazidim-Siprofloksasin Ampisilin-Amoksisilin Ampisilin/sulbaktam- Coamosiklav Ardışık Tedavi kriterleri ve uygulaması

46. Betalaktam grubu Aşırı duyarlılık GİS intoleransı, ishal Makrolid grubu GİS intoleransı, ishal Kinolonlar 17 yaş altında kullanımı yok GİS intoleransı Kloramfenikol Aplastik anemi Kotrimaksazol Aşırı duyarlılık Tetrasiklin Diş ve kemikte renk değişikliği, fototoksisite Aminoglikozid Nefrotoksisite, ototoksisite Klindamisin İshal, psödomembranöz enterokolit Antibiyotik yan etkileri

47. Günlük doz sayısı ve zamanlamasına uyum • Niederman M. Intern J Antimicrobial Agents, 2005

48. Antibiyotik tedavisine yanıtsızlık ve klinik durumda kötüleşme (tedavi yetmezliği ) kriterleri neler ? • Tedavi yetmezliği erken ve geç olarak tanımlanmakta • İlk 72 saat içinde ; • hemodinamik bozulma • solunum yetmezliği / mekanik ventilasyon gereksinimi, • radyolojik progresyon • yeni metastatik infeksiyon odakları gelişirse erken, 72 saatten sonra gelişirse geç tedavi yetmezliği • TKP nedeniyle hastanede yatanlarda ; • erken yetmezlik insidansı ; % 2.4 - 31 • geç yetmezlik insidansı ise ; % 3-11 Garcia-Vidal C, Carratala J. Semin Respir Crit Care, 2009

49. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı etkinlik doz doz aralığı İlaç direnci Hastanın tedaviye uyumsuzluğu Komplikasyon gelişmesi apse, ampiyem, endokardit, dekübit yarası, kateter infeksiyonu vb. Beklenmedik bir etkenle infeksiyon M. tuberculosis, P. jiroveci, C. burnetii Önceden bilinmeyen bir immünosüpresyon İnfeksiyon dışı bir nedenin varlığı bronş kanseri konjestif kalp yetmezliği akciğer embolizmi BOOP wegener granülomatozu eozinofilik pnömoni Antibiyotik tedavisine yanıt yoksa neler düşünülmeli ? TTD Tanı ve Tedavi Rehberi - 2008

50. Tedavi süresi ve etkileyen faktörler neler ? • TKP’de tedavi süresi; • hastalığın başlangıçtaki şiddetine, • sorumlu etkene, • baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve • konağın bireysel yanıtına göre değişebilir Genellikle ateşin düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe devam edilmesi önerilmektedir. TTD Tanı ve Tedavi Rehberi - 2008