La douleur, son évaluation, sa prise en charge Pierre Haond Hôpital des Charpennes Hospices civils de Lyon

1. La douleur, son évaluation, sa prise en charge Pierre Haond Hôpital des Charpennes Hospices civils de Lyon

2. Douleur et le soin gériatrique • Les soins gériatriques ont pour objectif l’amélioration de la qualité de vie. • la spécificité de la gériatrie • La polypathologie, • la perte d‘autonomie, • la iatropathologie, • les troubles nutritionnels, • la perte cognitive • La douleur doit être rajoutée et devenir une priorité

3. La prise en charge de la douleur un défi de santé publique • défi démographique • hétérogénéité extrême du groupe • polymorphisme des douleurs • la fin de vie se passe en établissement • défi : reconnaître et évaluer la douleur facteurs de sous estimation • dus à la personne elle-même : stoïcisme, démence • dus au soignant : notre regard, le rapport soignant/soigné • défi d’ordre thérapeutique

4. Evaluer • Pour transformer le qualitatif en quantitatif • Pour identifier • Pour adapter • Pour communiquer

5. Difficulté de l’évaluation • Observer la douleur = rencontre de deux subjectivités • Celle du patient : une atteinte tissulaire « potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion » • Celle de l’observateur : en référence à l’expérience douloureuse personnelle du soignant • Un signal de détresse est émis par le patient et perçu par l’entourage : • La communication joue un rôle crucial

6. Histoire de Mme M… hélène • Maladie d’Alzheimer sévère • Confusion, chutes, déambulation et déshabillage • Déambulation avec le livret d’accueil ouvert au chapitre « douleur » • Reprise de l’anamnèse : zona thoracique quelques semaines auparavant. • Rivotril : 6 gttes/2 et Anafranil 10mg • Disparition de l’agitation et diminution de la déambulation

7. Difficultés • Atteinte du langage, • Troubles auditifs, • Troubles cognitifs, thymiques.

8. Pour bien mesurer la douleurchez la personne âgée • Connaître la spécificité de cette douleur • Etre conscient des limites des instruments de mesure • S’appuyer sur le potentiel soignant • Importance de l’observation continue • lors des aides aux actes de la vie quotidienne

9. Deux moyens simples :anamnèse et l’examen clinique +++ • Quelle douleur ? • type, intensité, localisation, durée • Périodicité, signes associés, facteurs déclenchants • Quel contexte ? • Antécédents, traitements en cours • Pathologie en cours, environnement psycho-social

10. Patients avec bonnes fonctions supérieures • Les échelles unidimensionnelles • Échelle visuelle analogique • Echelle numérique • Échelle verbales simples • Le questionnaire QDSA

11. 0= douleur absente Echelle verbale simple 1 2 3= douleur faible 4 5=douleur modérée 6 7=douleur intense 8= douleur extrème Absence de douleur Douleur maximale imaginable Echelle visuelle analogique ( E.V.A) Les échelles unidimensionnelles

12. Patients avec fonctions supérieures altérées • Deux grilles émergent et font appel à l’observation (hétéroévaluation) • Le Doloplus 2 • L’ECPA • Elles méritent une large diffusion, car présentent l’intérêt majeur de valoriser et valider l’observation de l’entourage avec des critères pertinents pour • La détection • L’évaluation • La surveillance de la douleur

13. La comorbidité thymique • Les troubles de l’humeur, l’anxiété ou la dépression sont souvent associés à une douleur • Situation difficile : • Intérêt des grilles d’évaluation • Mais aussi une approche attentive, voire spécialisée

14. Prise en charge Le soin gériatrique nécessite des traitements et une équipe

15. La prise en charge • Combine : • Les médicaments antalgiques • Des méthodes non pharmacologiques • Positionnement, relaxation • Des thérapeutiques locales : • Analgésie locale, physiothérapie, neurostimulation

16. Prise en charge globale • Retentissement psychologique et social • Traiter l’angoisse , la dépression • Traiter les autres symptômes • Dyspnée, toux, nausée, insomnie, agitation.

17. Principes généraux • Expliquer : nature et moyens • Fixer les objectifs : • Supprimer les douleurs de repos • Obtenir un sommeil de qualité • Réévaluer régulièrement • Voie orale, horaire fixe pour maintenir un effet constant d’antalgie

18. Les trois paliers • Palier 1 : antalgiques non opiacés • Paracétamol • Aspirine • Palier 2 : les opioïdes faibles • Codéine, dextropropoxyphène, tramadol. • La lamaline

19. Antalgiques de palier 3 • Morphine par voie orale : antalgique de référence • Mais …modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques • Importance de la titration • Importance de la réévaluation • Somnolence, constipation, nausée

20. Les co-antalgiques • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens • La corticothérapie • Les anti-épileptiques • Les anti-dépresseurs

21. Autres techniques • Le protoxyde d’azote • La stimulation nerveuse électrique transcutanée • la kinésithérapie, • la psychomotricité, • l’ergothérapie

22. Le rôle du psychologue • Nous aider, • en reconnaissant l’histoire du patient, • conscient de l’imperfection des analgésiques, • à modifier notre regard, notre écoute

23. L’accompagnement psychologique • Expliquer les objectifs, raisonnables et compris • Écoute de l’anxiété, de la peur de la mort • Partager les sentiments de frustration, de colère

24. La notion d’équipe

25. Spécificité de la représentation chez la personne âgée, chez les soignants. • Un certain fatalisme et de l’impuissance • La nécessité d’un investissement personnel • Une insatisfaction des réponses médicamenteuses • La difficulté de l’évaluation pour le soignant et le malade • Chez la personne désorientée, nécessité d’une grande qualité d’écoute et d’observation.

26. Douleur et communication • A.S.D. – I.D.E. : l’écrit est plus impliquant que l’oral • I.D.E. – Médecin : il ne faut pas se cacher les difficultés • Jour/nuit : la douleur existe la nuit

27. Douleur et temps • Reconnaître et traiter une douleur demande du temps • Le temps est long entre le signalement et le soulagement

28. Douleur et traitement • Morphine : réticence, dose homéopathique, disparité des prescriptions • Administration de médicaments : horaire et forme • Les réponses non médicamenteuses • D’ordre psychologique : la relation est une thérapeutique fréquente en gériatrie • D’ordre physique : massage, toucher, bain, musique etc…

29. Pour mieux traiter, il faut • Travailler en terme d’organisation • Pour donner à ce symptôme une place aussi importante que la fièvre, constipation etc… • Travailler en terme de transmission • Communication et outils ( EVA, grille d’hétéroévaluation, dossier soin, formation des internes et des médecins) • Travailler en terme de connaissance • Mécanisme de la douleur • Les diverses douleurs • Le vocabulaire • Les observations • Notion sur les thérapeutiques