Viaggio nella placca:dalla fisiopatologia alla prevenzione dell’instabilità

1. MODERNE STRATEGIE DI PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE Viaggio nella placca:dalla fisiopatologia alla prevenzione dell’instabilità G.Casolo Struttura Complessa di Cardiologia Ospedale Versilia Montecatini, 14.11.2007

2. Aterosclerosi e Malattia coronarica P. Libby . Circulation. 2001;104:365-372

3. Landmark Findings • L’aterosclerosi è un lungo processo che inizia molto precocemente • Nei pazienti che sviluppano SCA questa evoluzione subisce degli improvvisi cambiamenti che si traducono in eventi clinici

4. SVILUPPO DI ACS DOPO PCI Cutlip DE et Al. Circulation 2004

5. Most Myocardial Infarctions Are Causedby Low-Grade Stenoses Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992.(Adapted from Falk et al.)

6. Microanatomia della trombosi coronarica ed occlusione acuta • Rottura della placca 70% dei casi • Erosione della placca 20% dei casi • Erosione di un nodulo calcifico • Altri meccanismi (emorragia) La placca vulnerabile od ad alto rischio o prona alla trombosi è qualunque placca che è a rischio aumentato di portare alla formazione di trombosi Schaar JA et Al. Eur Heart J 2004

7. Landmark Findings • Le lesioni coronariche che producono SCA sono molto frequentemente di scarsa importanza prima dell’evento • Affinchè si verifichi una SCA occorre che siano presente una o più placche prone alla complicazione e dunque “vulnerabili” • La SCA è dovuta alla complicazione di una o più placche “vulnerabili” appartenenti ad un paziente con aterosclerosi coronarica a qualunque livello di severità della malattia

9. Rischio di complicazioni della placca e progressione dell’aterosclerosi coronarica Naghavi M et AL. Circulation 2003

10. Composizione della placca aterosclerotica avanzata FalK E. JACC 2006

11. SCC: malattia acuta di una coronaria o di tutto l’albero coronarico ? Rioufol e Coll. Circulation. 2002;106:804-808 ,

12. La guarigione delle complicazioni della placca contribuisce alla evoluzione dell’aterosclerosi? Burke et Al. Circulation 2001

13. Fasi dell’aterosclerosi coronarica • Early atherosclerosis • Cellule endoteliali • Magrofagi • Linfociti T • Fasi avanzate • Cellule endoteliali • Magrofagi • Linfociti T • Cellule muscolari lisce Vulnerable Fase immuno-infiammatoria INSTABILITA’ Risposta fibroproliferativa Vulnerable STABILITA’ FalK E et Al. JACC 2006

14. Landmark Findings • La stessa lesione che determina SCA può contribuire all’evoluzione dell’aterosclerosi • Molte lesioni acute della placca non si traducono in eventi clinicamente rilevabili

15. Domanda: Quali caratteristiche sono proprie della placca vulnerabile?Esistono aspetti morfologici e chimici specifici per la placca vulnerabile(premessa al loro riconoscimento magari non invasivo ed al loro trattamento)?

20. FalK E. Vienna 2007

21. Dimensione del core lipidico necrotico nei diversi tipi di placche Cheruvu et al. JACC 2007

23. FalK E. Vienna 2007

24. Aspetti associati a rottura della placca THIN CAP RUPTURE PRONE FIBROATHEROMA

25. Distribuzione spaziale delle lesioni coronariche avanzate Cheruvu et al. JACC 2007

26. Aterosclerosi coronaricaPlacche che si complicano vs placche intatte Core necrotico c.ca 34% della placca Fibrous cap spessore <23 micron macrofagi >26% apoptosi cellule muscolari lisce Plaque size Outward Remodeling Angiogenesi Emorragia intraplacca Infiammazione perivascolare Calcificazioni Scarse e sparse

29. Primary and secondary triggers of cytokine release in atherosclerosis

31. Cytokines in Atherosclerosis: Pathogenic and Regulatory Pathways Physiol. Rev. 86: 515-581, 2006

32. Landmark Findings • La placca costituisce una lesione con elementi che ne favoriscono la crescita e elementi che ne favoriscono la guarigione • E’ il campo di battaglia di un processo infiammatorio-autoimmune dove alcune cellule muoiono, altre si rigenerano, altre ancora si trasformano

33. IDENTIFICAZIONE DELLA PLACCA VULNERABILE • IVUS • MSCT • CMR • PALPOGRAFIA • TERMOGRAFIA • OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY • NEAR INFRARED SPECTROSCOPY • INTRAVASCULAR MR • ELASTROGRAFIA

34. Schaar et Al. Circulation 2003

35. Biomakers of vulnerability • C- LDL • Small dense lipoproteins • HDL • LpA2 • Nuclear factor Kb • Hs-CRP

36. Target terapeutici Placca Vulnerabile Azione antiinfiammatoria-immunomodulante Farmaci che agiscono vs citochine, MMP,MCP-1 Bloccanti i recettori dei monociti/macrofagi (CCR2) Farmaci attivi verso le Mastcellule Aumento delle cellule muscolari lisce Controllo dell’attività macrofagica Riduzione della morte cellulare (apoptosi,e necrosi) Riduzione della neovascolarizzazione Mobilizzazione delle cellule pluripotenziali midollari

37. TERAPIE RIVOLTE AL TRATTAMENTO DELLA PLACCA VULNERABILE Waman S et Al. Circulation 2004

38. EFFETTO DELLO STENTING SU UNA PLACCA VULNERABILE WAXMAN S et Al Circulation 2006

40. C-reactive protein Ridker PM . JACC 2007

41. Progression Regression The relationship between mean LDL-C and change in percent atheroma volume (PAV) in IVUS studies† 2 REVERSAL5 pravastatin 1.5 CAMELOT4 placebo Change in Percent Atheroma Volume*(%) 1 ACTIVATE1 placebo 0.5 A-Plus2 placebo REVERSAL5 atorvastatin 0 50 60 70 80 90 100 110 120 Mean LDL-C (mg/dL) -0.5 ASTEROID3 rosuvastatin -1 †ASTEROID and REVERSAL investigated active statin treatment; A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (62%, 80% and 84% respectively). *Median change in PAV from ASTEROID and REVERSAL; LS mean change in PAV from A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT 1 Nissen S et al. N Engl J Med 2006;354:1253-1263. 2Tardif J et al. Circulation 2004;110:3372-3377. 3Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565 4 Nissen S et al. JAMA 2004;292: 2217–2225. 5 Nissen S et al. JAMA 2004; 291:1071–1080

43. Paul M et Al. Physiol Review 2007

44. Cipollone F et Al. Circulation 2004

45. Effetto degli inibitori dei recettori dell’angiotensina sulla parete aortica di coniglio Johnstone MT et Al. Circulation 2004

46. Johnstone MT et Al. Circulation 2004

47. Johnstone MT et Al. Circulation 2004

48. ACEi e rimodellamento della placca Rodriguez-Granillo et Al. Eur Heart J 2007

49. Beta bloccanti e progressione della placca aterosclerotica Sipahi I et Al. Ann Intern Med 2007

50. Beta bloccanti e progressione della placca aterosclerotica Sipahi I et Al. Ann Intern Med 2007