Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 12 Eylül 2013 Perşembe Ar. Gör. Dr. Murat İmal Doç. Dr. Ayşen Aydoğan

2. Olgu Sunumu Dr. Murat İMAL Doç.Dr.Ayşen AYDOĞAN 12.09.2013 Kocaeli Üniversitesi

3. E.S.Ç. • 1 yaş 5 aylık kız hasta

4. Şikayeti: Aktif şikayeti yok.

5. Dış merkeze huzursuzluk nedeni ile başvurusu sonrası yapılan ultrasonda hepatomegali izlenmesi ve ardından karaciğer enzim yüksekliği saptanması üzerine tarafımıza yönlendirilmiş.

6. Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. • Natal: Eskişehir Osmangazi Üniv. Hastanesi'nde, term, sezaryenle, 2450 gr olarak doğmuş. • Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok

7. Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş. D vitamini ve demir kullanım öyküsü var • Büyüme Gelişme : Başını dik tutma:2ay, anneye gülümseme:2ay,desteksiz oturma:6.5 ay • Aşılar : Sağlık ocağı aşıları tam. • Geçirdiği hastalıklar:Operasyon geçirme, kan alma, hastanede yatma öyküsü yok • Alerji: Özellik yok. • Parazit, PICA : Özellik yok.

8. Soygeçmiş: • Anne ve baba arasında akrabalık var. 2.derece kuzen evliliği • 1. çocuk:Hastamız • Ailede sürekli hastalık : yok •   Anne: 21y/s/s • Baba:25/s/s

9. Fizik muayene • Ateş: 36°C • Solunum sayısı: 32/dk • KTA: 100/dk • Tansiyon: 90/60mmHg • AFN: +/+ • Boy: 79cm(50p) • Ağırlık:11kg(50p)

10. Genel durum:iyi, • Cilt: Turgor, tonus doğal, ödem siyanoz sarılık yok.Döküntü yok. • Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle LAP yok. • Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik • SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok • KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok, ritmik, ek ses yok, AFN +/+ • GİS: Batın rahat, defans-rebound yok.Dalak nonpalpabl. KC sol lob 5 cm keskin kenarlı. Sağ lob 5 cm sertçe.GÜS: Haricen kız anomali yok, • Ekstremiler: Doğal • NMS: Doğal.

11. WBC:9470 /mm³ ANS: 1710/mm³ HGB: 11,6 g/dl PLT: 406000/mm³ MCV: 76 fl CRP: 0,19 mg/dl Sedimentasyon: 5 mm/saat TİT: Normal İdrar sedimenti: Normal PT:13,6 INR:1,08 APTT:35,7 Glukoz: 63 mg/dl Kreatinin: 0,38 mg/dl AST: 165 U/L ALT: 364 U/L GGT:20 U/L Total bilirubin:0,3 Direkt bilirubin: 0,1 Na: 137 mEq/L K: 4,5 mEq/L Ca:9,8 mg/dl Total Protein: 6,2 g/dl Albümin: 4,1 g/dl Laboratuvar

12. ABDOMİNAL US VE RENKLİ DOPPLER RAPORU • Karaciğer boyutları artmıştır(10 cm), konturları düzenlidir. Parankim ekosu homojen izlenmektedir. Solid-kistik kitle lezyon izlenmemiştir. • Portal ven ve hepatik venlerin çapları normal olup lümenleri açık izlenmektedir. • Safra kesesi boyutları ve duvar kalınlığı normaldir. Lümen içinde patoloji izlenmedi. İntra-ekstra hepatik safra yolları normal izlenmektedir. • Dalak boyutları üst sınırdadır(75 mm), konturları düzenlidir. Parankim ekosu homojendir, solid kitle lezyon izlenmedi.

13. ÖZET • 1 yaş 5 ay, kız hasta,hepatomegalisi mevcut. • AST, ALT değerleri yüksek • Anne baba arasında akraba evliliği var. • ÖN TANI?

14. Hepatomegali/Transaminaz ↑ • Karaciğer hastalığı /Sistemik hastalık ? • Akut / Kronik ?

15. Hepatomegali/Transaminaz ↑ • Öykü, öz ve soygeçmiş, muayene bulguları • Geçmiş laboratuvar testlerinin incelenmesi • CPK, PT • Karaciğere ait laboratuvar testlerinin yorumu • Yaşa ve kliniğe göre özgü laboratuvar testleri

16. 1-Öykü, öz ve soygeçmiş, muayene bulguları • Akraba evliliği • Hepatomegali (sol lob ele geliyor, sert/keskin kenarlı) Kronisite…

17. 2-Geçmiş laboratuvar testlerinin incelenmesi Kronisite…

18. 3-CPK, PT • Normal sınırlarda Sentez işlevi normal, kas hastalığı yok…

19. 4-Karaciğere ait laboratuvar testlerinin yorumu • AST/ALT ↑ • Bilirübinler normal, GGT/ALP normal • PT, albümin normal Hepatosit hasarı var. Sentez işlevi normal. Kolestaz yok.

20. 5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri • Viral nedenler, kronik… • Depo hastalıkları • Alfa-1 antitripsin eksikliği • Otoimmun hepatit • Wilson hastalığı

21. 5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri • Viral nedenler, kronik… • Depo hastalıkları • Alfa-1 antitripsin eksikliği • Otoimmun hepatit • Wilson hastalığı HbsAgneg Anti Hbs poz Anti HCV neg

22. 5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri • Viral nedenler, kronik… • Depo hastalıkları • Alfa-1 antitripsin eksikliği • Otoimmun hepatit • Wilson hastalığı Kemik iliği incelemesi desteklememiş…

23. 5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri • Viral nedenler, kronik… • Depo hastalıkları • Alfa-1 antitripsin eksikliği • Otoimmun hepatit • Wilson hastalığı Düzey düşük…

24. 5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri • Viral nedenler, kronik… • Depo hastalıkları • Alfa-1 antitripsin eksikliği • Otoimmun hepatit • Wilson hastalığı ɣ globülin %13,7 (normal) ANA: negatif ASMA: negatif LKM : negatif

25. 5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri • Viral nedenler, kronik… • Depo hastalıkları • Alfa-1 antitripsin eksikliği • Otoimmun hepatit • Wilson hastalığı Prezentasyon için yaşı küçük

26. TANI ? • Alfa-1 antitripsin : 0,39gr/L (0,90-2gr/L) • Fenotip tayini istendi. Proteaz inhibitör tipi : Pi SZ • Alfa-1 antitripsin eksikliği, karaciğer tutulumu

27. ALFA-1 ANTİTRİPSİN EKSİKLİĞİNDE KARACİĞER TUTULUMU • Alfa 1 AT major serum proteaz inhibitörüdür. • Alfa 1 AT glikoprotein olup karaciğerde sentezlenir. • Serum alfa 1 globulin fraksiyonun %80’ini oluşturur.

28. Fizyolojik etkisi: Alveol duvarında ve diğer bazı dokuların yapısal proteinlerinde bulunan elastini yıkan nötrofil elastazın inhibisyonu • Normal kan düzeyi 100-200 mg/dl’dir.

29. Alfa 1 AT geni 14.kromozumun terminal kısmının 32.1 noktasında yer alır. • Mutant alfa 1.AT ‘de glutamik asid yerine lizin geçmiştir.

30. Alfa 1 AT geninin 100’den fazla alellik varyantı vardır. • En fazla görülen allel proteaz inhibitörü (Pi) sistem M tipi olup, normal fenotip PİMM‘dir. • Karaciğer hastalarında en çok izlenen fenotip PİZZ ‘dir.

31. Karaciğer hastalığının nedeni alfa 1 AT’nin eksikliği değil, mutant proteinin endoplazmik retikulumda birikimi ve yol açtığı toksik etkilerdir.

32. Karaciğer hastalığı en sık neonatal hepatit şeklinde izlenir. • İkterik ve anikterik kronik karaciğer hastalığı (transaminaz yüksekliği / siroz / karaciğer kanseri) şeklinde de ortaya çıkabilir.

33. TANI • Alfa 1 AT düzeyi düşük olan hastalarda fenotipinin belirlenmesi ile konur. • Karaciğer biyopsi bulguları tipiktir. • Amniotik hücre kültürlerinde direkt DNA analizleri ile prenetal tanısıda mümkündür.

34. TEDAVİ • Semptomatik tedavi, yeterli beslenme ,vitamin desteği. • Küratif tedavi karaciğer transplantasyonudur. • Transplantasyon, ileri karaciğer hastalığı durumunda yapılır.