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CAS CLINIQUE II.

CAS CLINIQUE II. Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…. Cas clinique II. 1. Mme M, 71 ans. Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose Antécédents Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion

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  1. CAS CLINIQUE II. Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…

  2. Cas clinique II. 1 Mme M, 71 ans • Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose • Antécédents • Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion • Diabète de type 2 diagnostiqué il y a 20 ans et traité par metformine et biguanides • Surcharge pondérale (IMC = 31 kg/m²) • Mme M ne comprend pas pourquoi elle vient vous voir car elle a de « gros os » et ne sent pas fragile ASBMR 2011

  3. Cas clinique II. 2 QCM1 • Mme M est à risque de fracture car : • Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années • Elle est traitée par metformine • Elle a un IMC augmenté • Elle reçoit un traitement par IEC • Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est pas à risque de fracture ASBMR 2011

  4. QCM1 Mme M est à risque de fracture car : Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années Elle est traitée par metformine Elle a un IMC augmenté Elle reçoit un traitement par IEC Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est pas à risque de fracture Cas clinique II. 3 ASBMR 2011

  5. Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 4 Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (1) Incidence des fractures à 2 ans selon l’IMC Selon le site de fracture 3 2,5 2 1,5 OR et IC95 1 0,5 0 Côte Tibia Pelvis Membre inférieur * Membre supérieur Hanche Cheville* Poignet* Vertèbre * p < 0,017 ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé

  6. *p < 0,017 pour la comparaison entre les obèses et les non obèses 700 Obèse Non obèse Poids faible 600 500 400 Taux de fracture à 2 ans pour 1 000 femmes-année 300 200 100 0 Antécédent maternel de fracture Ménopause précoce* Nécessité de l’aide des bras pour se relever* Mauvais état de santé* ≥ 2 chutes dans l’année précédente* Antécédent personnel de fracture 25 Distribution des comorbidités 20 *p < 0,017 pour la comparaison entre les femmes obèses et non obèses 15 10 5 0 Asthme* Emphysème* Accident vasculaire cérébral Maladie de Parkinson Diabète de type 1* Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 5 Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (2) Facteurs de risque de fractures Pourcentage de femmes • Près d’une femme ménopausée sur 4 avec une fracture clinique incidente au cours d’un suivi de 2 ans a un IMC > 30 kg/m² ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé .

  7. Cas clinique II. 6 QCM2 • Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à : • Une diminution de la DMO • Des anomalies de la qualité osseuse • Une altération de la fonction ostéoblastique • Une augmentation du risque de chute • À une dysrégulation des adipokines ASBMR 2011

  8. QCM2 Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à : Une diminution de la DMO Des anomalies de la qualité osseuse Une altération de la fonction ostéoblastique Une augmentation du risque de chute À une dysrégulation des adipokines Cas clinique II. 7 ASBMR 2011

  9. Élévation du taux de sclérostine chez les sujets diabétiques La sclérostine pourrait être impliquée dans la diminution de la fonction ostéoblastique rapportée chez les sujets diabétiques r non ajusté = 0,211 ; p = 0,07 r ajusté selon l’âge = 0,262 ; p = 0,023 r non ajusté = 0,263 ; p = 0,03 r ajusté selon l’âge = 0,243 ; p = 0,038 Ostéoporose Non Oui 70 140 140 120 120 p = 0,041 60 100 100 Taux de sclérostine sérique (pmol/l) Taux de sclérostine sérique (pmol/l) 80 80 Taux de sclérostine sérique (pmol/l) 50 60 60 p = 0,256 40 40 40 20 20 0 0 0 10 20 30 40 4 6 8 10 12 30 HbA1c (%) Durée du diabète de type 2 (années) Témoins Diabète de type 2 Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches 8 Taux de sclérostine selon la durée du diabète et le taux d’HbA1c Taux de sclérostine chez les sujets ostéoporotiques ASBMR 2011 - D’après Garcia-Martin A et al., Espagne, abstr. FR0407, actualisé

  10. Risque de fractures au cours du diabète : mesure du taux de lipides insaturés dans la moelle… Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches 9 DMO des sujets avec et sans fractures Spectroscopie IRM du rachis lombaire Taux de lipides insaturés dans la moelle 20 -27,6 % -15,9 % * 2,0 18 SL 0,12 16 T-score rachis lombaire 0 * 14 * 0,10 -2,0 12 0,08 10 -4,0 T TFx D DFx Indice d’insaturation des lipides 8 0,06 2,0 6 0,04 * 1,0 W 4 RL T-score hanche totale 0 UL 2 0,02 * -1,0 -37,0 % 0 0 -2,0 T TFx D DFx 0 100 200 300 400 500 600 700 800 -3,0 T TFx D DFx • La mesure du taux de lipides insaturés par spectroscopie IRM lombaire pourrait permettre d’identifier les sujets avec fractures ASBMR 2011 - D’après Patsch J et al., États-Unis, abstr. FR0049, actualisé

  11. Cas clinique II. 10 QCM 3 • Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ? • Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture • Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse • Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO ASBMR 2011

  12. QCM 3 Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ? Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO Cas clinique II. 11 ASBMR 2011

  13. L’insuffisance cardiaque : un nouveau facteur de risque de fracture majeure Étude de la relation entre l’insuffisance cardiaque (IC) et le risque de fracture majeure ostéoporotique Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 12 Courbe de Kaplan-Meier • Cohorte de la Manitoba • n = 45 509 (≥ 50 ans), 1 841 sujets (4 %) avec IC • 2 703 fractures majeures au cours d’un suivi moyen de 5 ans 1,00 0,95 0,90 Fractures majeures pour l’ostéoporose 0,85 0,80 Antécédent d’IC 0,75 Sans antécédent d’IC 0,70 0 2 4 6 8 10 Années RR = 1,28 (IC95 : 1,06-1,53) après ajustement sur de multiples facteurs de risque • Il existe une augmentation du risque de fracture chez les insuffisants cardiaques, indépendante des facteurs de risque classiques, de la DMO et des comorbidités ASBMR 2011 - D’après Majumdar S et al., Canada, abstr. 1031, actualisé

  14. Cas clinique II. 13 QCM 4 • La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation • Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente • Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale • Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses • Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale • Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques ASBMR 2011

  15. La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques QCM 4 Cas clinique II. 14 ASBMR 2011

  16. Valeur prédictive du FRAX chez les obèses Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 15 • Analyse réalisée dans la cohorte SOF (9 704 femmes de plus de 65 ans ; 18,5 % d’obèses ; suivi moyen de 12,8 ans) Probabilité de fracture selon le FRAXchez les obèses et les non obèses Comparaison de la valeur prédictive du FRAX (ASC) chez les obèses et non obèses Fracture de hanche Fracture majeure ostéoporotique 30 Obèse Non obèse 25 p < 0,0001 p < 0,0001 20 Probabilité à 10 ans (%) 15 p < 0,0001 p < 0,0001 10 5 0 FRAXavec DMO FRAXsans DMO FRAXsans DMO FRAX avec DMO • Bien que la probabilité de fracture estimée par le FRAX soit plus basse chez les obèses, le FRAXa une valeur prédictive comparable à celle des patients non obèses,c’est-à-dire modeste ASBMR 2011 - D’après Premaor M et al., Brésil, abstr. 1058, actualisé

  17. Estimation du risque de fracture par le FRAX chez les diabétiques Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 16 • Cohorte de la Manitoba (36 085 patients non diabétiques et 3 518 patients diabétiques) Probabilité de fractures majeures ostéoporotiques à 10 ans Calibration du FRAX pour la prédiction des fractures majeures et de hanche Diabétique Non diabétique 1,00 50 25 40 20 p < 0,001 30 15 0,95 Fractures majeures ostéoporotiques (%) Fractures de l’ESF observées (%) 20 10 10 5 0,90 0 0 Fraction sans fracture majeure 0 0 5 10 15 5 10 15 20 25 30 Non diabétique FRAX pour fractures majeures (%) FRAX pour fracture de hanche (%) 0,85 Diabétique 0,80 0 2 4 6 8 10 Années • Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques ASBMR 2011 - D’après Giangregorio L et al., Canada, abstr. 1091, actualisé

  18. Cas clinique II. 17 QCM 5 • Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie. • Selon vous cette fracture • Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte tenu de sa localisation • N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien traumatique • L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France entre 2002 et 2009 • Est plus fréquente chez les sujets obèses • Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs ASBMR 2011

  19. Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie. Selon vous cette fracture Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte tenu de sa localisation N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien traumatique L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France entre 2002 et 2009 Est plus fréquente chez les sujets obèses Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs QCM 5 Cas clinique II. 18 ASBMR 2011

  20. 180 430 1 500 175 4 400 420 4 300 410 170 400 4 200 1 450 165 390 4 100 160 380 4 000 1 400 155 370 3 900 360 150 3 800 1 350 350 145 3 700 340 140 3 600 330 1 300 135 Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 19 Incidence des fractures sous-trochantériennes et diaphysaires en France : le poids des comorbidités Incidence des fractures ST/DF entre 2002 et 2009 Incidence des fractures de hanche entre 2002 et 2009 Femmes > 50 ans Hommes > 50 ans Femmes > 50 ans Hommes > 50 ans 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2006 2007 2008 2009 2006 2007 2008 2009 2006 2007 2008 2009 Années Années Années Années Facteurs de risque de fractures ST/DF (analyse multivariée) Non ajusté Ajusté Non ajusté Ajusté • Comparativement aux fractures de hanche, l’incidence des fractures ST/DF a augmenté • La démence, l’obésité, un âge < 84 ans augmentent le risque ASBMR 2011 - D’après Maravic M et al., France, abstr. 1245, actualisé

  21. Cas clinique II. 20 QCM 6 • Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M : • Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents • Est important car Mme M a un antécédent de fracture sévère • N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant traitée et prend bien son traitement • Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les sujets avec des comorbidités • Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture et de surmortalité ASBMR 2011

  22. Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M : Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents Est important car Mme M a un antécédent de fracture sévère N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant traitée et prend bien son traitement Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les sujets avec des comorbidités Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture et de surmortalité QCM 6 Cas clinique II. 21 ASBMR 2011

  23. Profil clinique des femmes qui se fracturent sous traitement Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 22 Type de fractures sous traitement (338 patientes/339 fractures) Analyse multivariée des facteurs de risque de fractures sous traitement Hanche (n = 25)7 % Autre (n = 25)7 % Rachis (n = 61)18 % Cheville/jambe(n = 52)15 % Pelvis (n = 17)5 % Clavicule et membre supérieur (n = 36)11 % Côte (n = 63)19 % Poignet (n = 60)18 % • Cette étude suggère que, malgré la prise du traitement, les femmes avec des comorbidités restent à risque élevé de fractures ASBMR 2011 - D’après Diez-Perez A et al., Espagne, abstr. 1024, actualisé

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