Diego Andrés Rojas Tejada Residente Anestesiología Universidad del Cauca

1. MEDICINA PERIOPERATORIA Diego Andrés Rojas Tejada Residente Anestesiología Universidad del Cauca

2. Caso clínico • Mujer de 40 años de edad quien tubo intento suicida al lanzarse de una altura de 3 metros, presenta trauma en tejidos blandos, fractura en piso de la órbita, es valorada por cirugía maxilofacial quien considera llevar a cirugía para corrección quirúrgica de fractura • No hay evidencia por tomografía de lesión intracraneana.

3. Antecedentes personales: Hemofilia tipo A Al examen físico TA: 120/70, FC: 83 pm, FR 16 pm, Peso 61 kg. Equimosis periorbitoria con edema leve, hemorragia subconjuntival, dolor a la palpación ORL: Normal Extremidades con equimosis en miembros superiores e inferiores Neurológico sin déficit

4. Diagnósticos: 1. Fractura del piso de orbita 2. Trauma de tejidos blandos 3. Hemofilia tipo A Plan: 1. Ayuno 2. Consentimiento informado 3. Cruce y reserva de plasma fresco congelado y glóbulos rojos

5. Anamnesis • Antecedentes de sangrado • Eventos desencadenantes • Manejo recibido • Antecedente de trasfusiones

6. Paraclínicos • Cuadro hemático, hemoclasificación • aPTTy PT • Niveles de factores: Factor VIII, Factor IX, o factor XI según el caso • Inhibidores del factor deficiente • Virus de VIH, virus de hepatitis A, B, y C J Emerg Trauma Shock. 2011 Apr-Jun; 4(2): 292–298.Trauma, and Shock Revisitinghemophiliamanagement in acute medicine

8. Plan anestésico • Ayuno • Consentimiento informado • Cruce y reserva de plasma fresco y GR

9. Preoperatorio • Programar cirugía en horas de la mañana si es posible • Confirmar en farmacia la disponibilidad del factor • Confirmar la reserva en banco de sangre • Medidas de bioseguridad necesarias

10. Preoperatorio Valoración por hematología Lee JW. Von Willebrand disease, hemophilia A and B, and other factor deficiencies. IntAnesthesiolClin 2004;42:59-76

11. Intraoperatorio • Vigilancia con tromboelastograma • El nivel de factor plasmático aumenta aproximadamente 2% por cada U/kg • Vida media de 8 horas Simioni P, Spiezia L, Meneghetti L, et al. Potential role of thromboplastography in the monitoring of acquired factor VIII inhibitor hemophilia A: Report on 78 year old woman with life threatening bleedings. ClinApplThrombHemost 2008.

13. Alternativas terapéuticas Kasper CK. Hereditary plasma clotting factor disorders and their management. Fifth edition, WFH 2008.

14. Alternativas terapéuticas

15. Inhibidores • Complicación severa • Medición en unidades Bethesda • BU/mLes capaz de neutralizar 0.5 unidades de factor VIII o IX • Los inhibidores deben ser medidos antes de cirugía y cuando la respuesta clínica es subóptima

16. Manejo anestésico • Técnicas de bioseguridad • Monitoria no invasiva • CVC niveles superiores al 80% y guía ecográfica • Acceso venoso único para los factores • Sin contraindicación de anestésicos Ewenstein BM, Valentino LA, JourneycakeJM, et al. Consensusrecommendationsfor use of central venousaccessdevices in haemophilia. Haemophilia 2004;10:629-648

17. Infecciones • Hematomas • Neumotorax • Niveles de factor VIII y IX superiores a 30%

18. Manejo anestésico • Evitar zonas de presión • Precaución con movimientos forzados de las articulaciones • Evitar la intubación nasotraqueal • Intubación oral atraumática

19. Manejo anestésico • Mantener tensión arterial y frecuencia cardiaca dentro de la normalidad • Evitar la extubación despierto • Inducción lenta • Evitar succinil colina Hemofilia e Anestesia, Revista Brasileira de Anestesiologia, Vol. 54, Nº 6, Novembro - Dezembro, 2004

20. Analgesia y anestesia regional • Sin suficiente soporte • Anestesia neuroaxial factor de100% para la punción y retiro de catéter • Factor mayor al 60% si el bloqueo es en un sitio no comprimible • Mayor de 30% para bloqueos donde un posible hematoma puede ser comprimible Kang SB, Runmball KM, Ettinger RS, et al. Continuousaxillarybrachialplexus analgesia in a patientwithseverehemophilia. J ClinAnesth 2003;15:38-40.

21. 107 anestesias neuroaxiales • 53 punciones lumbares en urgencias • 35 raquideas para cirugía de ortopedia • 11 peridurales para cirugía de ortopedia • 7 analgesia obtetrica • 1 peridural para cirugía abdominal

23. Consideraciones en la embarazada • APTT normal, la anestesia regional no está contraindicada • Nivel de factor bajo y APTTprolongado debe evitarse • Desmopresinaes una alternativa

24. Factor de coagulación al inicio del embarazo a la semana 28 y 34 y antes de un procedimiento invasivo • Monitoríafetal invasivas y partos instrumentados en fetos masculinos • Seguimiento por especialistas del recién nacido afectado

25. Generalidades • Ligadas al sexo • Tipo A: alteración en el factor VIII • Tipo B: alteración en el factor IX • Clínicamente difícil distinguir

26. Clasificación

27. Manifestaciones Sangrados espontáneos: • Articulaciones • Músculos • Órganos internos Hemorragias profusas • Traumatismos • Cirugía de urgencia

28. Conclusiones • Una patología con poca evidencia de peso para manejo anestésico • Complicaciones de un manejo inadecuado pueden ser fatales • Manejo de múltiples especialidades • Una adecuado apoyo de laboratorio y banco de sangre

31. Gracias