Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 30 Eylül 2014 Salı İnt. Dr. Deniz Gür

2. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 30 Eylül 2014 Salı İnt. Dr. Deniz GÜR

3. 9 yaş kız hasta • Şikayet: Aktif şikayeti yok. • Öykü: 2-3 yıldır 6 ayda bir tekrarlayan, 1-2 gün süren, çok şiddetli olmayan karın ve göğüs ağrıları oluyormuş. Ateş ve eklem ağrısı eşlik etmiyormuş.Egzersiz sonrası ağrısı olmuyormuş. İshali, kabızlığı yokmuş.Büyüme geriliği nedeniyle Çocuk Endokrinoloji bölümünden takipli hasta, polikliniğimize yönlendirilmiş.

4. Özgeçmiş:Prenatal, natal ve postnatal özellik yok. • Soygeçmiş: Özellik yok. Anne: 37 yaş, sağ, sağlıklı. Baba:40 yaş, sağ, sağlıklı. Abla:16 yaş, FMF tanılı, kolşisin kullanıyormuş.

5. Fizik Muayene: Tüm sistem muayeneleri doğal. Cilt ve eklem bulgusu yok. • Boy:114 cm (<3p.) • Vücut ağırlığı:21 kg(<3p.) • Hepatosplenomegali yok.

6. Laboratuvar: Üre:21 mg/dL CRP:1,87 mg/dL Kreatinin:0.47 mg/dL Fibrinojen:4,43 gr/L ALT : 8 U/L Sedim:31 mm/sa AST:19 U/L WBC:5000 uL Hgb:11 gr/dL Hct:33,8 % PLT:329000 uL

7. Ön Tanılarınız nelerdir?

8. Livneh: 2 major kriter • Yalçınkaya: 3 kriter • Genetik inceleme: M694V homozigot R202Q homozigot • SAA: 116 mg/L (Atak dışı dönemde) • TANI: Ailevi Akdeniz Ateşi • PLAN: Kolşisin 1+1 tablet (1 mg/gün) başlandı. 3 ay sonra kontrole çağırıldı.

9. AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ (FMF) Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) ateş ve serozal inflamasyon atakları ile karakterize kalıtsal bir hastalıktır. Sefardik Yahudiler, Ermeni, Türk, Yunan, İtalyan ve Arap kökenli bireylerde yaygındır. Ülkemizde sıklığı 1/1000, taşıyıcılık 1/5

10. PATOFİZYOLOJİ • FMF otozomal resesif geçişli bir hastalıktır.Aile öyküsü % 40 oranda görülmektedir. • FMF’e yol açan gen (MEFV) 16. kromozomun kısa kolunda (16p13) yer alır.Sinovyal fibroblastlar ve dendritik hücrelerin sitoplazmasında baskın olarak eksprese edilen 781 amino asit içeren Pirin/Marenostrin proteinini kodlar. • Bu proteinin, inflamasyona katılan peptidlerin transkripsiyonu için intranükleer düzenleyici olduğu düşünülmektedir.

11. MEFV geni mutasyonlar sonucu ortaya çıkar. • En sık görülen mutasyonlar • Ekson 10 mutasyonları • M694V • V726A • M680I • M694I • Ekson 2 mutasyonları • E148Q • E167D

12. KLİNİK • Ateş yüksekliği %25 • Karın ağrısı %95 • Eklem bulguları %75 • Göğüs ağrısı %40 • Kas ağrısı <%1 • Erizipel benzeri döküntü <%5

13. FMF olan hastaların çoğu erken çocukluk döneminde ilk ataklarını geçirirler. Olguların %65'inde, ilk atak 10 yaşından önce oluşur.Ataklar; ateş, şiddetli ağrı şeklinde ortaya çıkar.1-3 gün sürer ve daha sonra kendiliğinden çözülür. Ataklar arası dönemlerde hastaların hiçbir şikayeti yoktur.Ataklar düzensiz aralıklarla yineler. • Karın ağrısına yol açan peritonda oluşan aseptik serözittir. • Karın ağrısı klinikte çoğunlukla akut karın tablosu ile karışabilir. (apendektomi %40) • Karın ağrısına çoğunlukla bulantı, kusma ve kabızlık eşlik edebilir.

14. Eklem tutulumu en çok monoartiküler veya oligoartiküler şekildedir.En sık tutulan eklemler sırasıyla diz, ayak bileği, kalça ve dirsektir.Bazı hastalarda ARA’yı andıran poliartiküler tutulum da görülebilir. • Eklem sıvısı incelenmesinde nötrofil baskınlığı ve yoğun protein konsantrasyonu görülür. • Genellikle eklem hasarı olmadan, birkaç gün ya da 1-2 hafta içinde kendiliğinden kaybolur. Ancak artritin uzadığı olgularda kalıcı deformiteler, fonksiyonel kısıtlılık, osteoporoz ve hatta aseptik nekroz görülebilir. • Egzersiz ile belirginleşen bacak ağrısı önemli bir klinik bulgudur.

15. LABORATUVAR Akut ataklarda, birçok sistemik inflamasyon belirtecinin yükseldiği görülür. •  Beta-2 mikroglobulin • C-reaktif protein (CRP), • SAA (serum amiloid proteini), • Fibrinojen, • Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve diğer akut faz reaktanları yükselir. • Nötrofil baskınlığı ile giden lökositoz görülür. Ataklar arasında açıklanamayan proteinüri varlığı hastalığın uzun dönem komplikasyonu olan böbrek amiloidozunu işaret eder. 

16. FMF İLE BİRLİKTE GÖRÜLEBİLEN HASTALIKLAR • Vaskülitler • Behçet hastalığı • Seronegatif spondilartropatiler • İnflamatuar barsak hastalıkları • Psoriasis • Glomerülonefritler

17. TANI • Livneh Tanı Kriterleri Majör Tanı Kriterleri: 1) Peritonit 2) Plevrit veya Perikardit 3) Monoartrit (diz, kalça, ayak bileği) 4) Ateş yüksekliği 5)Karın ağrısı(İnkomplet abdominal atak) Minör Tanı Kriterleri 1) Göğüs ağrısı 2) Eklem ağrısı( Majör kriterlerdeki eklemlerin dışında) 3) Egzersizle oluşan bacak ağrısı 4) Kolşisine iyi yanıt • Tanı için en az bir majör kriter veya en az iki minör kriter gerekli. • Benzer niteliklerde, 12 saat-3gün süren, 3 atak geçirilmesi sonucu FMF tanısı konur.

18. Destekleyici Ölçütler: 1) Ailede FMF öyküsü 2) Uygun etnik köken 3) Hastalığın 20 yaşından önce başlaması 4) Ağır ve yatak istirahatını gerektiren ataklar 5) Kendiliğinden geçmesi 6) Ataklar arasındaki bulgusuz dönem 7) Aşağıdaki testlerden bir yada daha fazlasında oluşan geçici yangısal yanıt:lökosit sayısı, sedimantasyon hızı, serum amiloid A, fibrinojen 8) Aralıklı proteinüri ve hematüri 9) Apendektomi ya da tanılandırıcı laparatomi öyküsü 10) Ailede akrabalık

19. Yalçınkaya Tanı Kriterleri 1) Ateş yüksekliği (Aksiller Ateş >38 C, 6-72 saat, en az 3 atak) 2) Abdominal ağrı (6-72 saat, en az 3 atak) 3) Göğüs ağrısı (6-72 saat, en az 3 atak) 4) Artrit (6-72 saat, en az 3 atak) 5) Aile öyküsü Tanı için en az 2 kriter gereklidir.

20. GENETİK İNCELEME • Klinik bulgular yetersiz ise kullanılır. • Tanımlanan mutasyonlar aranır. Çoğunlukla 4 ya da 5 mutasyon çalışılmaktadır. (M694V, M694I, M680I, V726A VE E148Q) • Mutasyonların varlığı tanı olasılığını güçlendirir.

21. AYIRICI TANI ●Cerrahi aciller (apandisit, invajinasyon, perfore peptik ülser, vb.) ●Herediter anjioödem ●Akut intermitan porfiri ●Relaps pankreatit ●Sistemik lupus eritematozus ve vaskülit ●Hipertrigliseridemi FMF ayırıcı tanısında en önemli olan, diğer nadir kalıtsal periyodik ateş sendromlarından ayrımdır.

22. TEDAVİ: Kolşisin • Bitkisel kökenli bir fenantren derivesi olan kolşisin mitozu metafazda keserek hücre bölünmesini durdurur. • Çocuklarda kullanım dozu 1-1,5 mg/gün. Önemli derecede proteinürisi olan hastalarda 1,5-2 mg/gün dozunda kullanılmalıdır.Kolşisin hem atak şiddetini hem de atak sıklığını azaltır. Amiloidozu önler ve var olan tabloyu da geriletir. • En önemli yan etkisi ishaldir. Bunun için uzun dönem kullanımında loperamid veya diğer antidiyareik ilaçlar eklenebilir. • Yapılan çalışmalarda kolşisinin gebelerde güvenli olduğu gösterilmiştir.

23. İZLEM • İzlemde temel ölçüt kolşisin tedavisine klinik yanıttır. • Kolşisine yanıt alınan olgularda 3 ayda bir tam kan sayımı, sedimantasyon hızı ve tam idrar tahlili incelemeleri yapılmalı. • Eğer serum amiloid A düzeyi ölçülebilirse, bu düzey 10mg/dL’nin altında tutulmalı.

24. Kolşisine yanıtsız olgularda, öncelikle tanı gözden geçirilmeli! • Bu hastalarda kolşisin dozu arttırılır. • İV kolşisin, İnterferon alfa, etanersept, infliksimab, anakinra(IL-1 antagonisti), rinolasept gibi ajanlar kullanılabilir.

25. PROGNOZ • Ailesel Akdeniz ateşinin prognozunu belirleyen en temel özellik amiloidozun varlığıdır. Eğer tanı anında hastanın amiloidozu gelişmemişse ortalama yaşam beklentisi sağlıklı bir kişi ile hemen hemen aynıdır. • Kolşisin kullanılmaya başlanmadan önce, 40 yaşını geçen hastaların neredeyse %60‘ında amiloidoz gelişmekte ve ölüme neden olmaktaydı. Kolşisin proteinüriyi engelleyerek ve düzelterek amiloidoz gelişimini önlemiş ve hastalığın prognozunu tamamen değiştirmiştir.

26. Kaynak: UpToDate Bailliére’s Clinical Rheumatology

27. Dinlediğiniz için teşekkür ederim…