CT és MR kontrasztanyagos vizsgálatok veszélyei vesebetegekben

1. CT és MR kontrasztanyagos vizsgálatok veszélyei vesebetegekben Dr. Haris Ágnes DNN 2011.

2. Definíció Akut vesefunkció romlás kontrasztanyag alkalmazását követően 48-72 órán belül A serum kreatinin  44 umol/l-rel vagy  25%-kal  Jelentősége: megnöveli a hospitalizációt és az alapbetegség mortalitását A kórházban szerzett AVE 3. leggyakoribb oka

3. A kontraszt NP pathomechanizmusa • Hyperozmoláris kontrasztanyag: - fokozott O2 igény - ozmoláris sejtkárosodás • Elhúzódó vazokonstrikció  a medulla ischaemiássá válik • Direkt toxicitás a tubulus sejtekre (szabadgyök képz.)

4. A nephrotoxicitás kialakulása Detrenis S et al. J Urol 2007; 178: 1164-70.

5. Rizikófaktorok kontraszt NP kialakulására Krónikus vesebetegség- emelkedett serum kreatinin, GFR <60 ml/min Diabetes mellitus, különösen ha vesebetegséggel szövődik Hypovolaemia, az effektiv keringő volumen csökkenése Hemodinamikai instabilitás Nephrotoxikus szerek(NSAIDs, aminoglycosidok, cisplatin, cyclosporin A, amphotericin) A kontrasztanyag - mennyisége, - ozmolalitása, - ismételt vizsgálat kontrasztanyaggal

6. KNP gyakorisága CT vizsgálat kapcsán – a rizikófaktorok függvényében

7. KNP gyakorisága különböző vizsgálatok kapcsán Nash K et al. Am J Kid Dis 2002; 39: 930-6.

8. A kontrasztanyag mennyisége és a kontraszt NP rizikója súlyosan veseelégtelen diabetesesekben Kontraszt NP(%) Vizsgálat előtti Kr.cl. = 14ml/min Kontraszt mennyisége (ml) Manske CL, et al. Am J Med. 1990;89:615-620.

9. A kontrasztanyagok ozmolalitása 915 521 Alacsony ozmolalitású KA 2500 2130+ 2000 1870 1500 ozmolalitás(mOsm/kg H2O) 1000 500 290 290 0 Izo-ozmoláris KA Vér Magasozmolalitású KA

10. Algoritmuskontrasztanyagos vizsgálatok prevenciójához GFR és rizikó státus meghatározása GFR< 30 ml/minNephrotox. szerek, metformin elhagyása GFR 30–60 ml/minNephrotox. szerek, metformin elhagyása GFR > 60 ml/minNephrotox. szerek, metformin elhagyása Kórházi felvételNephrologiai konz.Prevenciós lépések Prevenciós lépések Observatio

11. A rizikófaktorral rendelkező betegeknél javasolt prevenció Hidrálás: Salsol infúzió 1-2 ml/tskg/h, 3-12 órával a vizsgálat előtt, majd folytatva még 6-24 órát Furosemidet ne adjunk – ne legyen volumen depléció Lehetőség szerint minél kevesebb kontrasztanyagot kapjon a beteg Vesebetegekben izo-ozmoláris kontrasztanyagot alkalmazzunk Kerüljük a kontraszttal végzendő vizsgálatok ismétlését További lehetőség: Na-bikarbonát infúzió, N-Acetylcystein (szabadgyökök megkötésére)

12. Bikarbonát vagy Salsol? Meta-analízis, CJASN 2009

13. Prevenció N-Acetylcysteinnel (Primaer angioplastica) Placebo (n=119) Standard-dose NAC (n=115) High-dose NAC (n=118) P<0.001 P<0.001 Betegek % Standard-dose NAC: 600 mg IV before angioplasty + 600 mg BID for 48 h postangioplasty High-dose NAC = 2x standard dose Marenzi G et al. N Engl J Med. 2006;354:2273-2782.

14. Remedial vizsgálatBriguori et al. Circulation 2007

15. Izo-ozmoláris kontrasztanyag és nephropathiaNEPHRIC vizsgálat Betegek (%) Betegek (%) P=0.002 P=0.001* 30 30 26.2% 25 25 20 20 15.4% 15 15 10 10 3.1% 5 5 0 0 0 Iodixanol Iohexol Iodixanol Iohexol 44 mol/l 88 mol/l Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491.

16. Nephrogen szisztémás fibrózis - NSF • 1997-ben leírt kórkép • 2006-ban Grobner vetette fel a gadolinium etiológiai szerepét • Kb. 593 dokumentált eset • Előrehaladott veseelégtelen és dializált betegekben, esetleg akut veseelégtelenség kapcsán, gadolinium tartalmú MRI kontraszt adását napokkal-hónapokkal követően jelentkezhet • Elsősorban a végtagokon kialakuló, súlyos, kontrakturákhoz vezető fibrózis

17. NSF - Klinikai tünetek • A bőr megvastagszik, rugalmatlanná válik. Papulák, plakkok, subcután csomók jelentkezhetnek. • Az érintett végtag lehet fájdalmas, a bőr viszketket, majd mozgáskorlátozottság, kontraktura alakulhat ki. • Előfordulhat láz, konstitucionális tünetek, thrombózisok • Érintett lehet a tüdő, a rekesz, a nyelőcső, a máj és a myocardium.

18. MRI kontrasztanyagok – lineáris vagy makrociklikus Gd-kelátok Féléletidejük norm. 1-2 h, vesebetegekben 30-120 h Megnövekedett féléletidő esetén, stabilitástól függő mértékben „traszmetalláció”  a szabaddá váló Gd molekulák a bőrben retineálódnak és fibroblast stimulációt okoznak NSF - Patomechanizmus

21. 1971-ben született nőbeteg • NSF diagnózisa 2005-ben • Exitus 2008. januárban

22. 1938-ban született férfi • NSF diagnózisa 2005-ben

23. NSF – klinikai lefolyás, prognózis • Legtöbbször krónikus, debilitáló betegség, gyakran súlyos mozgáskorlátozottságot okozó kontrakturák, exitus interkurrens betegségben • Az esetek 5%-a fulmináns lefolyású • Javuló tünetek, ha az AKI gyógyul

24. NSF terápiás kísérletek • Steroid kenőcs, immunszuppressziv th., IVIG, UV fény, plazmaferezis, fotoferezis, pentoxyphyllin, thalidomid, imatinib mesylate (Glivec) • VesetranszplantációLeung et al. Am.J.Transplant. 2010 • 11 beteg, akiket transzplantáltak és 6 akiket továbbra is dializáltak • A transzplantáltak 55%-ában, a dializáltak 50 %-ában javultak a tünetek 3-66 hónap alatt • Két Tx beteg gyógyult, 2-2 beteg progrediált

25. A prevenció lehetőségei • eGFR<30 ml/min alatt, AKI, ESRD és hepatorenalis syndr. esetén Gd alkalmazása szigorúan mérlegelendő • Ha elkerülhetetlen, makrociklusos Gd készítmény adandó, minél kisebb dózisban • Ne ismételjük a vizsgálatot • A vizsgálat után azonnal és a rákövetkező napon is HD kezelés javasolt a dial. betegekben (PD-s betegekben v.sz. néhány gyors oldatcsere hasznos) • eGFR 30-60 ml/min esetén kis dózisú, makrociklusos Gd készítmény javasolt