SINDROME METABÓLICO

1. SINDROME METABÓLICO Dra Adriana Villarino Médica Esp en Medicina Interna y Diabetología Docente UNC Responsable del Área de Diabetología de DAMIC

2. Historia:  • 1920: Dr.Kylin documenta conexión entre HTA,hiperglucemia y gota. • 1947: Dr. Vague elabora hipótesis en torno a adiposidad visceral. • 1967: Avogaro et al: Associazione de iperlipemia,diabete mellito e obesita di medio grado. • 1980: Dra. Albrink publica en Lipids: “Intercorrelations among plasma high density lipoprotein,obesity and triglycerides in a normal population “. • En 1977 Haller había publicado un artículo sobre los factores de riesgo asociados a la hiperlipoproteinemia. • 1988: Dr.Reaven: introduce el término síndrome X para definir la asociación entre HTA, hiperlipemia y diabetes como causa de ECV, ocasionados por resistencia a insulina e hiperinsulinismo.

3. EL INICIO Gerald Reaven: SINDROME X BantigLecture (13th IDF Congress-1988)

4. Glucemia e insulinemia tras la administración oral de glucosa en pacientes con DM2 o con IGT y en controles sanos 400 150 360 130 320 110 280 Insuli- nemia 90 Glucemia 240 m (mg/dL) ( U/ mL ) 70 200 50 160 30 120 10 80 0 0 1/2 1 2 3 0 1/2 1 2 3 Tiempo (h) Tiempo (h) Tolerancia normal Tolerancia alterada a la glucosa Glucemia en ayunas 110-150 mg/dL Glucemia en ayunas >150 mg/dL . Reaven GM et al. Diabetologia 1977;13:201-206.

5. La comunidad científica se entusiasma con el hallazgo de un factor unificador subyacente, predictivo de ECV, tanto fue así, que importantes grupos presentaron sus diferentes versiones de este Sindrome Metabólico • Hasta 1998: síndrome X/síndrome de resistencia a la insulina/síndrome plurimetabólico/Tétrada mortal/síndrome metabólico. • En 1998 la OMS y en 2001 el NCEP/ATP III dan sus definiciones y consagran el término síndrome metabólico

7. Esto no terminó allí, surgieron nuevos y viejos elementos que ampliaron aún mas este cluster Proteína C Reactiva, Hiperuricemia, NAFL/NASH Estados pro-trombóticos S Apnea del sueño Algunos tipos de Cánceres Como integrantes de este Sindrome

8. PCR: • Factor de riesgo independiente de ECV • Marcador de RI • PCR aumenta el valor predictivo de SM • Ridker PM., Circulation 2003 (14719 pacientes) • Sattar N., Circulation 2003: (6595 pacientes) • PCR no mejora el valor predictivo de SM • Rutter Mk., Circulation 2004 (3037 pacientes) • Reilly MP., Circulation 2004 (840 pacientes) PCR debería ser incluida en la definición de SM Ridker PM., Circulation 2004

9. PREGUNTAS • ¿ El riesgo cardiovascular de los pacientes con diagnóstico de síndrome metabólico es mayor que la suma de los riesgos de los factores individuales ? • ¿ Aporta algo en la estimación del riesgo el añadido de que sea un síndrome metabólico ? • ¿ El diagnóstico de síndrome metabólico mejora la predicción de riesgo de los sistemas habitualmente utilizados para calcularlo ?

10. Sí, sólo por SM RR = 1,54 ( metaanálisis de Gami ) RR de 1,5 ( post hoc 4 S ) RR de 1,4 ( post hoc AFCAPS/TexCAPS ) • No, el riesgo de SM no es mayor que la suma de sus partes. ( Sattar N et al. Circulation.2003/Dekker JM et alCirculation.2005 Golden SH et al.Diabetes.2002 ) • No, el Framinghan score predice mejor el riesgo ( Wannamethee et al. Arch Intern Med.2005 ) • Ni sí, ni no. Con los componentes actuales no mejora al FRS pero aporta si FRS<20% y dentro del mismo FRS el SM aporta más riesgo ( McNeill AM et all. Diabetes care.2005 ) FRS S= 69% y 22% de FP SM S= 55% y 22% de FP

12. Reaven GM. Adhiere al informe conjunto de ADA y EASD No rotular al paciente con el término “SMet” ya que No implica mayor riesgo que sus componentes u otros factores de riesgo de ECV. En adultos con cualquier factor de riesgo importante para ECV, se debería evaluar la presencia de otros factores de riesgo No habría necesidad de un diagnóstico de SM, ni controversias sobre la mejor definición, ni confusiones en pacientes que a pesar de tener gran riesgo de ECV, no califican para el diagnóstico de SM.

13. Sin embargo de lo que no podemos dejar de hablar es del Mecanismo que subyace a la mayoría de estos trastornos: LA INSULINORESISTENCIA

14. Insulin resistance syndrome Type 2 diabetes Dyslipidemia Hyperinsulinemia Insulin resistance IGT Central obesity Atherosclerosis Hypertension

16. A nivel hormonal,  los tejidos blanco controlan la secreción de forma directa determinando el nivel de estímulos positivos y negativos.

17. Las concentraciones circulantes de los sustratos retroalimentan las señales a la célula beta

18. La compuerta de la sensibilidad es provista por los receptores de insulina situados sobre los tejidos blanco (y sobre la célula beta misma)

19. la resistencia a la insulina es una reducción de la sensibilidad de captación de la glucosa a la estimulación de insulina percibida por la célula b a través de los niveles plasmáticos elevados de glucosa.

20. Lo más común es que la resistencia celular de la vía de la glucosa sea causada por un mal funcionamiento de la maquinaria de transmisión de señales. Los diversos efectores de insulina son, al menos en parte, independientes unos de otros. • En consecuencia, la resistencia celular a la insulina puede ser de cualquier grado y suele ser incompleta, o específica de una ruta.

21. La resistencia en la vía de la glucosa refuerza la señal de insulina a otras rutas en virtud de una estimulación de la actividad de las células beta. Eckel y col., Lancet 365: 1415, 2005

22. La implicación fisiopatológica de este fenómeno es que, en los estados insulinorresistentes, cualquier anomalía que se encuentre asociada con un metabolismo defectuoso de la glucosa (por ejemplo, dislipidemia, hipertensión arterial, hipercoagulación de origen plaquetario o cambios protrombóticos) puede ser el resultado bien sea de la resistencia misma a la insulina o bien de los efectos crónicos de la hiperinsulinemia acompañante. • Este es el origen del síndrome de resistencia a la insulina.

23. Dislipemia Aterogénica • Las características principales de la dislipemiaaterogénica son altos niveles de TG del plasma, los niveles bajos de colesterol HDL y el incremento de las partículas de LDL pequeñas y densas • La Resistencia a la insulina y la obesidad visceral se asocian con Dislipidemiaaterogénica (Semenkovich, 2006).

24. La Insulina interviene en el MTB de los LÍPIDOS por distintas acciones: • Inhibe LIPÓLISIS en el tejido graso • Reduce la producción de Apo B (VLDL) • Regula el clearence de VLDL por su efecto sobre LPL

25. La Resistencia a la insulina conduce a dislipidemia aterogénica de varias maneras: Lipólisis Adaptado de Lewis y col., EndocrineReviews, 2002

26. Así, hipertrigliceridemia en la IR es consecuencia tanto de un aumento en la producción de VLDL y una disminución de su aclaramiento • Las VLDL se metabolizan a lipoproteínas remanentes y LDL pequeñas y densas, y ambas pueden promover la formación de ateroma.

28. Los TG de las VLDL son transferidos a las HDL por la CETP en intercambio por esteres de colesterol resultando en HDL enriquecidas de TG;  y VLDL enriquecidas con EC . • Esas HDL enriquecidas con TG son mejor sustrato para la LH (lipasa hepática) siendo quitadas rápidamente de la circulación y como consecuencia habrá menos partículas de HDL que hagan el transporte reverso de colesterol

29. Adaptado deGolayet al. A concentraciones plasmáticas de glucosa B concentraciones de AGL C Insulinemia , en respuesta al desayuno y almuerzo en sujetos NO diabéticos (círculos vacíos) y en Diabéticos tipo 2 (círculos llenos)

33. La obesidad es un trastorno metabólico, porque el tejido adiposo es:

35. 1. Limitación de la Adipogénesis

37. 2. Alteración oxidativa de las grasas

38. 2. Alteración oxidativa de las grasas

39. 2. Alteración oxidativa de las grasas

40. 3. Respuesta adipocitaria anormal a la Insulina

41. 4.Ubicación adiposa específica

42. 4.Ubicación adiposa específica

43. 4.Ubicación adiposa específica

44. 4.Ubicación adiposa específica

45. Asociación recíproca entre la sensibilidad a la insulina y la acumulación intramiocelular de lípidos  en pacientes delgados, pacientes con obesidad morbosa y pacientes con obesidad mórbida que bajaron de peso gracias a dieta hipocalórica o cirugía bariátrica MLG: masa libre de grasa. (Adaptado de Greco et al.)

46. 5.Modificaciones en la elaboración de sustancias por el adipocito

47. 5.Modificaciones en la elaboración de sustancias por el adipocito

48. 6.Inflamación leve

49. 6.Inflamación leve