SİGARA İLE İLİŞKİLİ İNTERSTİSYELAKCİĞER HASTALIKLARI ‘Klinik Bakış Açısı’

1. SİGARA İLE İLİŞKİLİ İNTERSTİSYELAKCİĞER HASTALIKLARI‘Klinik Bakış Açısı’ Doç Dr Tunçalp Demir İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2. SİGARA Dünya Sağlık Örgütü’ne göre; • Dünyada en büyük sağlık sorunu sigaradır, • Sigara bulaşıcı ve öldürücü bir hastalıktır, • Önlenebilir en önemli hastalık ve ölüm etkeni sigaradır.

3. Sigaradan dolayı dünyada her 10 saniyede bir ölüm oluyor • DSÖ verilerine göre ise her yıl yaklaşık 4,9 milyon insan sigaraya bağlı hastalıklar nedeniyle ölüyor. • Ülkemizde ise bu sayı yaklaşık 100 bin!

4. Sigara İle İlişkili Akciğer Hastalıkları • Akciğer Kanseri • KOAH Kronik Bronşit Amfizem • İnterstisyel Akciğer Hastalıkları

5. ‘SİGARA İLE İLİŞKİLİ’ İnterstisyel akciğer hastalıkları • Langerhans Hücreli Histiositozis (Eozinofilik Granülom, Histiositozis-X) • Respiratuar Bronşiolit - İnterstisyel Akciğer Hastalığı (RB-ILD) • Deskuamatif İnterstisyel Pnömoni (DIP) • İdiyopatik Pulmoner Fibrozis (IPF)

6. ‘SİGARA İLE KISMEN İLİŞKİLİ’ İnterstisyel akciğer hastalıkları • Good-Pasture /Diffüz alveoler hemoraji

7. ‘SİGARA İLE NEGATİF İLİŞKİLİ’ İnterstisyel Akciğer Hastalıkları • Hipersensibilite Pnömonileri • Sarkoidoz

8. Sigara Maruziyeti • Sigaraya maruziyet akciğerlerde, -daha klinik bulgular ortaya çıkmadan önce- inflamatuar ve yapısal değişikliklere yol açmaktadır.

9. Sigara - İnflamasyon • TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, MCP-1 sigara içenlerin BAL sıvılarında içmeyenlere oranla daha yüksek bulunmuştur. • Ayrıca makrofaj, nötrofil, IL-1 ve IL-8 düzeyleri içilen sigara miktarıyla orantılı olarak doza bağlı artış göstermektedir. Kuschner W Eur Respir J 1996;9:1989-94

10. İnterstisyel Akciğer Hastalıklarında Genel Bulgular • Efor dispnesi ya da öksürük • Akciğer grafisinde bilateral diffüz interstisyel tutulum • Fizyolojik ve gaz değişim anomalileri [SFT, DLCO, P(A-a)O2 ] • Enfeksiyon ya da malignitenin bulunmaması • Akciğer parenkiminde histopatolojik değişiklikler

11. 1.)Langerhans Hücreli Histiositozis • (Eozinofilik Granülom, Histiositozis-X) • Letterer Siwe (<2 yaş; ağır konstitüsyonel semptomlar ve kötü prognoz) • Hand-Schüller-Christian (Çocuk ve genç erişkin. Kemik + deri, KC, dalak, AC, hipotalamus ya da lenf nodu tutulumu) • Eozinofilik granülom: Tek bir doku tutulumu (Akciğer, kemik, deri vb)

12. Sigara İlişkisi

13. Sigara İlişkisi • Tek neden sigara değil. • Çocukluk çağında sigara ilişkisi yok. • Pulmoner tutulumda sigara ilişkisi çok yüksek. • Sigara içmeyenlerde de var.

14. Patolojik olarak konfirme edilmiş 2 Histiositozis-X olgusunda sigaranın bırakılmasını takiben 2-3 ay içinde klinik, fonksiyonel ve radyolojik olarak düzelme elde edilmiş.

16. Sigaraya Tekrar Başlanması • Çocukluk Çağı LHH olan 2 olguda sigara içiminden sonra pulmoner tutulum gelişiyor. Bernstrand C. Acta Paediatr 2000;89-1389-92 • Transplantasyon sonrası sigara içen 2 olguda rekürrens gelişiyor. Etienne B. AJRCCM 1998;157;288-91

17. Hayvan Deneyleri • Pasif sigara dumanına maruz kalan farelerde Langerhans hücreli granülomların ve epitel metaplazisinin geliştiği, sigaranın uzaklaştırılmasından sonra ise granülomların gerilediği, metaplazinin ise sürdüğü gösterilmiş. Zeid N Pathology 1995;27:247-54

18. Epidemiyoloji • Sıklık tam olarak bilinmiyor. Çok sık olmamakla birlikte, nadir bir hastalık ta değil. • İnterstisyel akciğer hastalığı tanısı için açık akciğer biyopsisi yapılan 502 olguluk bir bir seride 17 (%3.4) eozinofilik garanülom saptanmış. Gaensler E Ann Thorac Surg 1980;30:411-26

19. Yaş ve Cinsiyet • Her yaş grubunda olabilmekle birlikte en sık genç erişkinlerde görülüyor. • 30’lu yaşlar en sık. • Cinsiyet açısından belirli bir baskınlık yok. Eskiden erkek ağırlığı varken son yayınlarda çok hafif bir fark var. (Sigara içme alışkanlıklarındaki değişiklik!)

20. Klinik • 1/3 asemptomatik • En sık semptomlar öksürük (%50-70) ve egzersiz dispnesi (%35-87). • Ayrıca kilo kaybı, ateş, gece terlemesi, iştahsızlık. • %10-15 spontan pnömotoraks. (Lenfanjioleiomyomatozis)

21. Diğer Organ Tutulumları • Yaklaşık %15 olguda diğer organ tutulumlarına bağlı semptomlar • Kemik ağrıları • Poliüri, polidipsi • Deri tutulumu • Yüzeyel lenf bezi tutulumu • Tiroid büyümesi • Abdominal semptomlar (KC, dalak tutulumu)

22. Solunum Fonksiyonları • Değişken. • Obstrüktif ya da restriktif tipte solunum bozukluğu saptanabilir. Sigaranın etkisi ile hastalığın kendi tutulumu karışabilir. • RV artmış bulunabilir. • Diffüzyon kapasitesi genelde bozulmuştur.

23. TANI • Klinik ve radyolojik bulgular büyük olasılıkla tanıyı koydurur. • BAL’da CD1a (+) hücrelerin (Langerhans hücr. %5) bulunması. • Transbronşial biyopsi, yeterli doku alınırsa tanı koydurucu olabilir. • Cerrahi biyopsi genelde kesin tanı için gerekir.

24. Tedavi • Sigaranın bırakılması • Kortikosteroid • immmunsupressif ajanlar (vinblastin, siklofosfamid, metotreksat, etoposid)

25. PROGNOZ

26. İdiyopatikİnterstisyelPnömonilerin Sınıflandırılması

27. 2.)Respiratuar Bronşiolit - İnterstisyel Akciğer Hastalığı • Respiratuar bronşiolit sigara içenlerin hemen tamamında görülürken, RBILD bunların çok küçük bir grubunda görülür. • Hemen tümünde sigara anamnezi pozitif.

28. Yaş: ortalama 40 yaşlar civarı (27-70) • Cinsiyet: Hafif erkek ağırlığı

29. KLİNİK • En sık; • Sinsi başlayan egzersiz dispnesi • İnatçı öksürük (± balgam) • Ayrıca; • Göğüs ağrısı • Kilo kaybı • Halsizlik

30. Fizik Muayene • Bibaziler inspiratuar raller sıklıkla mevcuttur. • Çomak parmak nadiren görülür.

31. Solunum Fonksiyonları • Normal olabilir. • En sık mikst tip bozukluk. • RV sıklıkla artmıştır. • DLCO normal ya da sıklıkla hafif azalmıştır. • Hipoksemi görülebilir.

32. BAL • Karakteristik bulgu, BAL sıvısında artmış kahverengi pigmentli makrofajlardır. (RBILD-RB ayırımı yapılamaz) • Hafif nötrofil artışı olabilir. Lenfosit ve eozinofil artışı olmaz.

33. 3.)Deskuamatif İnterstisyel Pnömoni • Tüm interstisyel akciğer hastalıklarının %3’ünden azını oluşturur. • Yaklaşık %90 sigara ile ilişkili. • Ortalama başlangıç yaşı 40’lı yaşlar. • E:K oranı 2:1

34. Klinik • Başlangıç genelde subakut. • En sık görülen semptomlar • nefes darlığı, • öksürük.

35. Fizik Muayene • İnspiratuar raller yaklaşık %60 olguda. • Clubbing (çomak parmak) yaklaşık olguların yarısında mevcut.

36. Solunum Fonksiyonları • Restriktif tipte bozukluk. • Azalmış DLCO. • Hipoksemi.

37. BAL • RB-ILD’den farklılılk gösterir. • Genel olarak artmış lenfosit ya da nötrofil sayısı vardır. • Eozinofillerde de artış olabilir.

38. Torakoskopik Akciğer Biyopsisi • Özellikle ex-smoker’larda tanı kesin değilse, • HRCT’de eş zamanlı fibrozis gibi ek patoloji varsa, • İİP’lerin daha progresif formlarını ekarte etmek için, • (DIP’te akciğer biyopsisi daha çok gerekir)

39. DIP / RB-ILD • 18 RB-ILD ve 36 DIP • Sigarayı bırakan 15 RB-ILD’da semptomlar kayboluyor. Sigarayı bırakmayan 3 olgudan 2’si steroide iyi yanıt veriyor. • 36 DIP’li olgunun çoğu steroid almasına karşın 8’i progresif fibrozisten kaybediliyor. Yousem S Mayo Clin Proc 1989;64:1373-80

40. DIP / RB-ILD • 23 DIP ve 12 RB-ILD 12 yıl boyunca izlenmiş. • Yaş, sigara anamnezi, klinik ve radyolojik bulgular benzer. • En sık fonksiyonel bozukluk diffüzyon kapasitesinde azalma. • Bronkoskopi + transbronşial biyopsi 12 (7 DIP) olguda yapılmış. Hepsi nondiagnostik! • Prognoz RB-ILD’de daha iyi. • Ölüm yalnızca DIP (5) de görülmüş. Ryu JH Chest 2005;127:178-184

41. 4.)İdiyopatik Pulmoner Fibrozis • Prevelans ; 3-29/100 000 • Cinsiyet (E/K) : 1/1- 2/1 • Genellikle 50-60 yaş arası • Sigara % 41-83 • Sigara için OR ;1.6-2.9 arasında bulunmuş. Hubbard R Lancet 1996;347:284-289 • 21-40 p-yıl sigara için OR;2.3 Baumgartner K AJRCCM 1997;155:242-248

42. KLİNİK • En sık görülen semptomlar; • Sinsi başlayan egzersiz dispnesi ve kuru öksürük. • Hastalığın progresyonu ile dispnede artış görülür. • Bir kısım olguda kilo kaybı, ateş, halsizlik, miyalji ve artralji bulunabilir.

43. Fizik Muayene • Hemen tüm olgularda bibaziler geç inspiratuar raller mevcut. • Çomak parmak sık (%40-75).

44. Solunum Fonksiyonları • Restriksiyon • Difüzyon kapasitesinde azalma

45. BAL • Genel olarak nötrofil artışı . • Ayrıca eozinofiller, makrofajlar, nötrofil ve eozinofil mediyatörleri ve sitokinler de artış. • Tanı koydurucu değeri sınırlı! • Genelde başka patolojileri ekarte etmek için önemli. ATS-ERS Consensus Statement-2000

46. Tanı • Radyolojik tanı yaklaşık 2/3. • Transbronşial biyopsinin tanı değeri düşük. • Kesin tanı açık ya da torakoskopik biyopsi. • VATS daha çok öneriliyor. ATS-ERS Consensus Statement-2000

47. IPF- Klinik Tanı Kriterleri • Majör Kriterler • Diğer bilinen ILD nedenlerin ekarte edilmesi (ilaç reak, çevresel maruziyet, konnektif doku hast) • SFT bozuklukları:Restriksiyon ve gaz değişiminin bozulması • HRCT’de bibaziler retiküler imajlar ve minimal buzlu cam görünümü • BAL ve transbronşial biyopsi de başka bir tanının konamaması. ATS-ERS Consensus Statement-2000

48. IPF- Klinik Tanı Kriterleri-2 • Minör kriterler • Yaş> 50 • Sinsi başlangıçlı ve başka bir nedene bağlanamayan egzersiz dispnesi • Hastalığın 3 aydan uzun süredir bulunması • Bibaziler inspiratuar raller (velcro) ATS-ERS Consensus Statement-2000

49. Klinik tanı kriterlerinin yeterli olmadığı olgularda torakoskopik ya da açık akciğer biyopsisi yapılmalı. ATS-ERS Consensus Statement-2000

50. Tanı Kriterlerinin Geçerliliği • Bu kriterlerin geçerliliği biyopsi çalışmaları ile tam olarak gösterilebilmiş değil. • Bir çalışmada ATS/ERS kriterlerinin %30’a kadar yanlış sonuç verdiği gösterilmiş. Peckham R. Chest 2002;122:47s • En doğru tanı klinik, radyolojik ve patolijik dataların birlikte değerlendirilmesi ile konur. Swigris JJ. Chest 2005;127:275-83