PANCREATITIS AGUDA

1. Dr. Sócrates Mora Guerrero Servicio de Gastroenterología Hospital San Vicente de Paúl PANCREATITIS AGUDA

2. Definición. • Proceso inflamatorio el páncreas con compromiso variable del tejido peripancreático y órganos distales.

3. Definición.

4. Epidemiología. • Incidencia en ascenso a nivel mundial. • 200-400 casos por millón de habitantes. • Edad máxima de prevalencia 40-60 años. • No hay preferencia por raza, rasgos constitucionales, sexo u ocupación laboral.

5. Etiología. • Litiasis biliar + alcoholismo + idiopática = 95% • Litiasis Biliar: 85% • Alcohol: 8-15% • Dislipidemia: 2% • Riesgo de paciente con litiasis biliar de desarrollar una pancreatitis es de un 5%.

6. Etiología. • Trauma abominal: cerrao, abierto, postQx. • Vascular: Vasculitis, Isquemia. • Tumores pancreáticos y periampulares. • Misceláneos: Hipercalcemia; IRA; Úlcera péptica penetrada; Páncreas divisum • 15-20% origen idiopático. 70% Microlitiasis. • Infecciosas: Virus de hepatitis, Cocksakie, CMV, Rubeola, Echo, Candida, parásitos (ascaris, eschistosomiasis).

7. Etiología. FARMACOS • Furosemida • Azatioprina • Clorotiazidas • Estrógenos • Sulfamidas • Tetraciclinas • Propiltiuracilo

8. Etiología.

9. Patogenia • Proceso inflamatorio agudo por fallo en los procesos de protección. • 1.- Síntesis de enzimas inactivadoras. • 2.- Presencia intracelular de proteasas inhibidoras. • 3.- Secreción de enzimás de espacio citoplasmático. • Activación intracelular (intraacinar) de enzimas pancreáticas (Tripsina). • Autodigestión de la glándula.

10. Patogenia • Biliar (Coledocolitiasis). • Más frecuente en Costa Rica. • El cálculo en su ubicación periampular, puede provocar obstrucción, permitiendo reflujo de bilis hacia el conducto de Wirsung. • Muchas ocasiones se encuentran cálculos en las evacuaciones de pacientes con PAB.

11. ANATOMÍA PATOLÓGICA Simposium de Atlanta. -Pancreatitis Edematosa (Intersticial): 80%. Curan de 5-7 días. -Pancreatitis Necrohemorrágica: 20% 30% de Mortalidad.

13. Cuadro Clínico • Dolor abdominal: Más de 90% casos. • Aparición precoz y brusca. • Intensidad creciente. • Antecedente de comida de grasa y alcohol. • Localización inicial: epigastrio- • Irradiación: Ambos hipocondrios y espalda. • Generalización a todo el abdomen.

14. Cuadro Clínico • Adopción de postura antiálgica: 80% px. Flexión de piernas sobre el tronco. • Náuseas y vómito (54-92%). • Distensión abdominal, falta de emisión de gases y heces (50%). • Fiebre: 12-27% 1° Semana: Relacion con la inflamación pancreática propiamente dicha. Descarta colangitis. 2° Semana: Descartar complicaciones infecciosas. Necrosis pancreática infectada. Alta mortalidad.

15. EXPLORACIÓN FÍSICA • Fascieálgica. • Taquicardia • Hipotensión • Distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales. • Epigastrio doloroso a palpación. • Resistencia a palpación de hipondrio derecho. • Ascitis. • Signo de Cullen: Coloración azulada periumbilical (0-3%). • Signo de Turner: Coloración azuladaen flancos (0-3%). • Auscultación: Disminución del murmullo vesicular en bases pulmonares.

16. Signo de Cullen y Turner

17. Laboratorio • Amilasa: Elevación más de tres veces su valor normal • Lipasa: Su elevación descarta origen salival, intestinal, ginecológico. • Enzimas individuales: 60-80% de diagnóstico. • Amilasa + Lipasa: 92-96% diagnóstico. • El nivel de Amilasa o Lipasa NO predice si la Pancreatitis es leve o severa.

18. Laboratorio

19. Laboratorio • Leucocitosis: (15000/20000). Aparición de formas jovenes. • Hematocrito elevado. • Hiperglicemia (50%) • Frecuente elevación de: Bilirrubinas: más de 4mg/dl Fosfatasa alcalina Transaminasas • Hipocalcemia (3-30%)

20. Laboratorio • LDH muy elevada: mal pronóstico. • Hipoalbuminemia: (menos 3mg/dl). Pancreatitis grave: alta Mortalidad. • Hipertrigliceridemia (15-20%): Amilasa falsamente normal. • ALT elevado (más 150 UI) sugiere pancreatitis biliar

21. Radiología • Radiografía de abdomen: Datos de irritación peritoneal. • Asa centinela: Por atonía gástrica intestinal. • Signo de amputación del colon por distensión de colon transverso. • Calcificaciones: • Hipocondrio derecho: Origen biliar. • Área Pancreática: Pancreatitis crónica. • Zona Renal: Hiperparatiroidismo. • Ultrasonido Abominal: valora dilatación de vía biliar, presencia de litiasis y edema de páncreas.

22. Radiología • Goldstandar: Tomografía Axial Computarizada con contraste IV. • Brinda información sobre: • Configuración de la glándula y la existencia o progresión de exudados. • TAC Dinámica: Disminución en captación de contraste IV= Pancreatitis Necrohemorrágica.

24. Radiología • ¿Cuándo debemos indicar una TAC? • Signos de Pancreatitis Aguda Severa. • Ausencia de mejoría clínica a las 72 horas. • Duda diagnóstica. • Sospecha de infección: • Fiebre mayor de 38° • Tipo de TAC: con contraste IV • ¿Qué buscamos con la misma? • Necrosis: Disminución en captación de contraste. • Colección líquida • Diagnósticos alternativos. • Pronóstico. • Establecer severidad.

26. CLASIFICACIÓN DE TOMOGRÁFICA DE BALTHAZAR.

27. Diagnóstico Diferencial • Úlcera Péptica Perforada. • Colecistitis Aguda • Enfermedades Vasculares Mesentéricas. • Ruptura de: Quiste de ovario, trompa de falopio o embarazo ectópico. • IAM • Apendicitis • Obstrucción Mecánica Intestinal • Diverticulitis • Intoxicación por plomo.

28. Complicaciones • Sistémicas: Primeras dos semanas. • Locales: Más tardías , después de dos semanas. • Necrosis pancreática. • Pseudoquistes pancreáticos.

29. Complicaciones • Complicaciones locales: • Necrosis Pancreática: Diagnosticada por TAC con contraste I.V. • 1. Estéril • 2. Infectada • Pseudoquiste Pancreático: Colección líquida de secreción pancreática con pared no epitelial. • Sospechar en pancreatitis que no mejora en una semana. • Pocos requieren tratamiento quirúrgico. • Aspirar los de rápido crecimiento. • 50% se resuelven en forma espontánea.

30. Complicaciones • Complicaciones locales: • Abscesos: Colección de pus pancreático o peripancreático. • Mortalidad: 20-60% • Aparecen a la 2ª o 3ª semana: fiebre, malestar abdominal creciente, taquipnea, taquicardia, intolerancia a v.o y leucocitosis. • Orientación diagnóstica: burbujas de aire retrogástrica en radiografía simple de abdomen. • Confirmación diagnóstica: Aspiración con aguja guiada por US o TAC. • Tratamiento: Drenaje temprano.

31. Pseudoquiste y Absceso

32. Complicaciones • Complicaciones locales: • Ascitis • Oclusión Intestinal

33. Pronóstico • Mortalidad: • Global: 13-15% • Complicaciones Sistémicas o necrohemorrágicas hasta un 50%. • Pseudoquiste: 15% • Absceso : 20-60% • Absceso sin drenaje: 100%

34. Pronóstico • Criterios de Ranson: • Estos signos tienen doble importancia: • 1. Ayudan a identificar los pacientes que tienden a sufrir complicaciones. • 2. Útiles para determinar pronóstico.

35. Pronóstico

36. PANCREATITIS viernes 3 de abril de 2009 Clasificación APACHE APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluition) La puntuación APACHE II es una de las herramientas más útiles para determinar la gravedad dentro de las primeras 48hrs, éste incluye una variedad de constantes fisiológicas, edad y la existencia de enfermedad crónica concomitante. EI sistema APACHE II tiene una eficacia pronostica similar al de Ranson y su repeticion durante el curso de la enfermedad permite monitorear la recuperacion 0 el deterioro clínico. La presencia de 8 0 mas criterios positivos del APACHE II al ingreso identifica adecuadamente los ataques graves. Algunos estudios clínicos han correlacionado puntajes altos al momento del ingreso con una mayor mortalidad (4% con puntaje de <8>8). El aumento de éste puntaje de base en las primeras 48hrs es sugestivode pancreatitis aguda grave, en tanto que una disminución sugiere una forma leve de pancreatitis aguda. Desde 1996 se han realizado algunos estudios que han dando algunas variaciones al sistema APACHE II. Dentro de estas variantes se ha decidio incluir en el puntaje la variable obesidad (conocido como Apache-O), se agrega un punto cuando el IMC es de 26 - 30 y 2 puntos cuando es mayor de 30. Pues se ha realcionado como un probable factor de riesgo para la severidad de los casos. Anaya-Ayala JE, et al. Pancreatitis aguda grave: implicaciones en su pronóstico y manejo. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Núm. 1, 2008. Para ver el articulo completo dar click en la siguiente dirección: http://www.scribd.com/share/upload/10613440/224tcrj4tn6rlymz2j5s Publicado por Sandra Raquel Nava Gutiérrez en 20:58 0 comentarios: Publicar un comentario en la entrada Entrada antiguaPágina principal Suscribirse a: Enviar comentarios (Atom) Enlaces recomendados • NEJM • TheLancet.com Seguidores Archivo del blog • ▼ 2009 (8) • ▼  abril (3) • Clasificación APACHE • Predicción de Gravedad. Criterios de Ranson • Exenatida asociado a Pancreatitis aguda • ►  marzo (5) • Pancreatitis Aguda: Diagnóstico, Pronostico y Trat... • Acute Pancreatitis • DEFINICION • video sobre las Complicaciones de la Pancreatitis ... • TAC Pancreatitis Contribuyentes • Sandra Raquel Nava Gutiérrez • Lina Martínez Pronóstico

37. Pronóstico • Correlación entre puntaje de APACHE II y Mortalidad: • 0-9%: 10% • 10-14%: 15% • 15-19%: 25% • 20-24%: 30% • 25-29%: 48% • 30-34%: 75% • Más de 35%: Más de 90%

38. Pronóstico • Predictores de Severidad: • Criterios de Ranson: Mayor o igual a 3. • Criterios de APACHE: Mayor o igual a 8- • Presencia de FOM (Shock, Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia renal). • Índice Tomográfico de severidad: Score de Balthazar.

39. Tratamiento • En la mayoría de los pacientes la pancreatitis (85-90%) cura 3 a 7 días después de iniciado el tratamiento. • El objetivo del tratamiento es disminuir la secreción pancreática y esencialmente dejar que el páncreas repose.

40. Tratamiento Las medidas convencionales consisten en: • 1.- Enfermedad Leve (80%): • Ayuno • Hidratación parenteral: Sol. Fisiológica 3-5L/día, debido a la depleción del espacio intravascular, generado por el 3er espacio intraabdominal. • Analgésicos parenterales según necesidad (opioides): Meperidina, Fentanilo, Morfina. • Sonda Nasogástrica. • Con frecuencia la dieta en el paciente con pacreatitis se inicia del 3° a 6° día y una dieta regular al séptimo día de haber iniciado el tratamiento, cuando se ha ido el dolor y la anorexia.

41. Tratamiento • Pancreatitis Grave (20%): • UCI • Control estricto de líquidos. Sonda Foley y SNG. • Nutrición: • Enteral por SNY (NE): • Previene desarrollo de atrofia intestinal. • Disminuye probabilidad de translocación bacteriana. • Poco riesgo y bajo costo. • Nutrición Parenteral Total (NPT): • En caso de íleo paralítico.

42. Tratamiento • ANTIBIÓTICO • A) Desde un inicio si hay: • Colangitis asociada (menos 5%): Ampicilina + Gentamicina o Ampicilina + Sulbactam. • Necrosis pancreática: Mas de 30% de glandula afectada demostrado por TAC de inicio: Imipenem (Discutido). • B) Pacientes con necrosis infectada o abscesos pancreáticos: 1° se toma muestra por punción y se inicia Imipenen hasta obtener resultados de cultivo.

43. Tratamiento • Cirugía: • Precoz (menos de 7 días): Única indicación sería, la duda diagnóstica al no poder descartarse otro causa de dolor abdominal. • Después del 10° día: Necrosis infectada, comprobada por punción diagnóstica con aguja fina.

44. Tratamiento • Cirugía Tardía: • Tratamiento de complicaciones locales: • Pseudoquistes . • Abscesos. • Tratamiento adecuado de la patología biliar para evitar recurrencias (CPRE + Colecistectomía).

45. Tratamiento • COLANGIOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA: • 1. Mientras cursa la pancreatitis: • Pancreatitis + Colangitis asociada- • Pancreatitis Severa litiásica. Se realiza esfinterotomía y extracción de cálculo. • 2. Una vez resuelta la pancreatitis: • En las pancreatitis litiásicas leve con litiasis coledociana residual, posteriormente se realiza la colecistectomía (momento varía según cirujano).

46. ¡MUCHAS GRACIAS!