1 / 38

Dysfonction cérébrale postopératoire

Dysfonction cérébrale postopératoire. Dr Stéphane Lammens UFR médecine & CHU, Caen. Dysfonction cérébrale postopératoire. Confusion postopératoire Précoce Dysfonctionnement cérébral transitoire Dysfonction cognitive postopératoire prolongée (DCPOP) Dure plusieurs mois voire années

gema
Download Presentation

Dysfonction cérébrale postopératoire

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Dysfonction cérébrale postopératoire Dr Stéphane Lammens UFR médecine & CHU, Caen

  2. Dysfonction cérébrale postopératoire • Confusion postopératoire • Précoce • Dysfonctionnement cérébral transitoire • Dysfonction cognitive postopératoire prolongée (DCPOP) • Dure plusieurs mois voire années • Réversibilité ? Silverstein et coll. Anesthesiology 2007;106:622-8

  3. Dysfonction cérébrale postopératoire: confusion vs DCPOP Langeron. Conférence d’Actualisation, Sfar 1999

  4. Dysfonction cérébrale postopératoireComment en faire le diagnostic? anesthésie douleur chirurgie DCPO anxiété hospitalisation Environnement socio-familial

  5. Classification nosologique Confusion au réveil Confusion postopératoire DCPOP SSPI 24 – 72 h postop Semaines - mois Silverstein et coll. Anesthesiology 2007;106:622-8

  6. 1. Confusion post opératoire

  7. Confusion POComment en faire le diagnostic? • Association symptomatique définie : • Nécessité de répéter les questions • Discours répétitif et inapproprié • fermeture des yeux ou endormissement pendant l’examen • défaut d’interprétation, illusion, hallucination • troubles du rythme veille-sommeil • hyperactivité psychomotrice • désorientation dans le temps • absence de mémorisation des faits récents • cauchemars, sensation de «rêves éveillés» • hypersensibilité aux stimuli visuels/auditifs Un des 2 signes 2 signes

  8. Confusion : incidence • Mal évaluée • 5 à 70% selon les études • Le risque augmente avec l’âge et l’importance de la chirurgie • Fréquence plus élevée en cas de perturbations neuropsychologiques préopératoires

  9. Que faire en cas de confusion postopératoire ?

  10. Rechercher une étiologie • Les médicaments • Surdosage absolu ou relatif (pénicilline, ciclosporine…) • Sevrage brutal (benzo, alcool, morphiniques) • Perturbation des mécanismes cholinergiques centraux (hypnotiques, morphiniques, antidépresseurs…)

  11. Rechercher une étiologie

  12. Prise en charge, conséquences • Évaluation de la gravité • Difficile (variabilité temporelle) • Augmentation de la mortalité, morbidité (incluant le risque de blessure) et durée d’hospitalisation Marcantonio et coll. JAMA 1994;271:134-9 Redmond et coll. Ann Thorac Surg 1996;61:42-7 Franco et coll. Psychosomatics 2001;42:68-73

  13. Prise en charge • Sédation • Si agitation importante • Possibilité d’aggravation du syndrome confusionnel (benzodiazépine) • Neuroleptiques (halopéridol : 0,5 à 1 mg / 10-15 min à renouveler) ou benzodiazépines (effet paradoxal, sevrage alcoolique) • Bataglia et coll. Drugs 2005;65:1207-22 • Relocalisation du patient dans son environnement. • Contention (à éviter)

  14. Prévention? • Lutter contre l’altération cognitive • Orientation temps, espace, emploi du temps, relationnel du personnel soignant • Respect du rythme veille sommeil • Environnement sonore, surveillance • Mobilisation précoce • Autonomie visuelle (lunettes) et auditive (prothèse) • Assistance nutritionnelle & hydratation Silverstein et coll. Anesthesiology 2007;106:622-8

  15. Prévention • Stratégie multimodale • 852 patients >70 ans • Randomisés en deux groupes: intervention vs standard care • Intervention: contrôle de la détérioration cognitive, respect du sommeil, mobilisation précoce, hydratation correcte, lunettes et prothèses auditives • Réduction significative (9% vs 15%) de l’incidence et de la durée des épisodes de délire. Inouye et coll. N Engl J Med 1999;340:669-76

  16. Prévention spécialisée • Consultation de gériatrie en préopératoire de PTH • Réduction 1/3 de incidence de confusion PO • Réduction de la moitié des cas sévères Marcantonio et coll. J Am Geriart Soc 2001;49:516-22

  17. 2. Dysfonctions cognitives postopératoires prolongées

  18. Dysfonctions cognitives postopératoires prolongéesComment en faire le diagnostic? • Tests neuropsychologiques : • MMS : facile, pratique mais trop « grossier » • Création puis validation de batteries de tests • Test de mémorisation verbale (mémoire) • Test d’interférence entre mots et couleurs (attention, concentration) • Test de codage (attention, mémoire à court terme) • Test de déplacement conceptuel (sensible aux modifications mineures, motricité)

  19. Les tests cognitifs utilisés • Mini-Mental State • Orientation • Mémorisation • Calcul et attention • Re mémorisation • Langage Moller et coll. Lancet 1998;351:857-61

  20. Dysfonctions cognitives postopératoiresProblèmes méthodologiques • Nécessité de comparaison : • À la norme (population témoin appariée) • Au patient lui-même (avant et après anesthésie) • Influence de l’effet d’apprentissage • Sensibilité modeste des tests cognitifs • Durée de l’évaluation (environ 40 minutes par patient et par évaluation) Moller et coll. Lancet 1998;351:857-61

  21. Incidence des DCPOP (chirurgie non cardiaque) • ISPOCD1 : 1998 • 1218 patients, > 60 ans • Tests neuropsychiques à 1 semaine et trois mois • Chirurgie non cardiaque majeure • Résultats incidence : • 25,8% à 1 semaine (3,4% groupe contrôle) • 9,9% à 3 mois (2,8% groupe contrôle) Moller et coll. Lancet 1998;351:857-61

  22. Incidence des DCPOP (chirurgie cardiaque) • Pontages sous CEC • 261 patients. 60,9±10,6 ans • Tests neuropsychiques à la sortie, 6 semaines, 6 mois, 5 ans • Résultats incidence • 53% à la sortie • 36% à 6 semaines • 24% à 6 mois • 42% à 5 ans Newman et coll. N Engl J Med 2001;344:395-402

  23. Facteurs de risque de DCPO Hypoxémie = SpO2 < 80% 2 minutes hypoTA = baisse de la PAM de 40% pendant 30 minutes

  24. Facteurs de risque de DCPO Facteurs prédictif de DCPO et de modification de l’index cognitif composite à 5 ans (analyse multivariée) Newman et coll. N Engl J Med 2001;344:395-402

  25. Pronostic d’une DCPO précoce Newman et coll. N Engl J Med 2001;344:395-402

  26. Au total • En chirurgie non cardiaque, pathologie fréquente mais fugace Moller et al.Lancet 1998; 351: 857-62 Abilstrom et al Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1246-51 Johnson et al Anesthesiology 2002; 96: 1351-7 Canet et al Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 1204-10 • En chirurgie cardiaque pathologie fréquente et durable Newman et al N Engl J Med 2001; 344: 395-402 Slogoff et al Anesth Analg 1982; 61: 903-11 Kuroda et al Anesth Analg 1993; 76: 222-7 Heyer et al Arch Neurol 2002; 59: 217-22

  27. Facteurs de risque des dysfonctions cognitives persistantes en chirurgie cardiaque. • Mécanisme embolique • Fibrillation auriculaire • Hyperthermie précoce postopératoire • Pathologie préexistante • AVC

  28. En pratique : un cas clinique • Vous voyez en consultation une patiente de 74 ans en préopératoire d’une prothèse totale de hanche. • Elle vous signale que lors d’une sigmoïdectomie pour cancer elle a présenté une confusion postopératoire avec hallucinations et désorientation et que depuis, elle souffre de pertes de mémoire et de troubles de l’attention. • Elle souhaite une anesthésie générale et vous demande la garantie que la prochaine anesthésie n’aggravera pas ses troubles cognitifs.

  29. Question • La réalisation d’une ALR chez cette patiente permettrait-elle de diminuer le risque de DCPOP?

  30. Recherche bibliographique • Résultats • 19 études retrouvées • 3 évaluant la confusion postopératoire • 10 évaluant la DCPOP • 6 évaluant les 2

  31. Classement des articles selon le niveau de preuve

  32. Résultats confusion

  33. Résultats DCPO

  34. Résultats DCPO

  35. Conclusions • L’anesthésie générale n’est pas associée a une augmentation significative des modifications cognitives postopératoires par rapport à l’anesthésie loco-régionale.

  36. Recommandations pour la pratique pour notre patiente

  37. Recommandations pour la pratique pour notre patiente • Rassurer la patiente • Lui expliquer que la confusion et les DCPOP sont relativement fréquentes • Mais transitoires dans le contexte d’une chirurgie non cardiaque • Le choix de la technique (AG ou ALR) n’influe pas sur le risque de survenue de la confusion (grade B) et de la DCPOP (grade A)

  38. Messages pour la maison • Les dysfonctions cérébrales postopératoires sont • Fréquentes notamment chez le sujet âgé • Encore mal étudiées • Pour la confusion à l’origine d’un allongement de la durée de séjour et de la morbi-mortalité • La DCPOP est fugace en chirurgie non cardiaque et durable en chirurgie cardiaque • Pour les dysfonctions prolongées source de gène pour les patients et d’angoisse en cas de nouvelle intervention

More Related