Adherencia pacienta prediktor úspechu liečby SM

1. Adherencia pacientaprediktor úspechu liečby SM Ľubica Procházková Štrbské Pleso, 16.novembra2012

2. “Keep watch also on the fault of patients, which often makes lie about taking of things prescribed” Hippocrates. circa 200 BC

3. Adherencia: definícia Postoj pacienta k svojmu zdravotnému stavu a dodržiavanie odporúčania zo strany lekárov má tri zložky: • Akceptáciu: prijatie diagnózy a navrnutej liečby, • „Compliance“ (podrobenie sa) pri dodržiavaní liečebného režimu, formy a frekvencie aplikácie, • „Persistence“ (zotrvanie ) – zohľadňuje časový priebeh (podiel pacientov s predčasne ukončenou liečbou) World Health Organization report. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. 2003 Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action, WHO 2003, ISBN 92 4 154599 2 www.emro.who.int/ncd/Publications/adherence_report.pdf; Cohen BA. Int J MS Care 2006;(suppl):32–7; Sokol MC et al. Med Care 2005;43:521–30.

4. Dôsledky slabej adherencieLieky neúčinkujú, keď ich pacienti neužívajú. Slabá adherencia môže mať za následok: Slabé výsledky Zvýšené zdravotné náklady Zlyhanie liečby Komplikácie v budúcnosti Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action, WHO 2003, ISBN 92 4 154599 2 www.emro.who.int/ncd/Publications/adherence_report.pdf; Sokol MC et al. Med Care 2005;43:521–30.

5. Faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú adherenciu pri chronických ochoreniach Čas potrebný na aplikáciu liekov Zložitosť režimu podávania Ťažkosti pri aplikácii Nežiaduce účinky Narušenie životného štýlu Vysoká frekvencia dávkovania Fóbia z injekcie Nereálne očakávania od liečby Únava Depresia Náklady na liečbu Cohen B, Rieckmann P. Int J Clin Pract 2007;61:1922–30.

6. Meranie adherencie

7. Problém adherencie k liečbe SM Začiatok ochorenia : (atak s kompletnou remisiou ) Pacient nemusí akceptovat nutnosť liečby DMD – profylaktická liečba: Nereálne očakávanie efektu liečby Nežiaduce účinky liečby Aplikácia- injekčná Problémy s aplikáciou : • Kognitívny deficit • Znížená jemná motorika • Obavy – fóbia z injekčnej ihly (7-22% populácie má fóbiu z ihly )

8. Spokojnosť s liečbou • 2566 pacientov z 176 centier. • Priemerne 75% pacientov bolo spokojných s liečbou : • Avonex 85% • Rebif 22 78% • Rebif 44 73% • Betaferon 70% • Copaxone 75% • Pacienti, ktorí dodržiavali liečbu, mali v porovnaní s pacientmi, ktorí nedodržiavali liečbu: • menej problémov spojených s reakciami na mieste podania injekcie • lepšiu kvalitu života ako pacienti, ktorí nedodržiavali liečbu • menej neuropsychiatrických problémov DMD, disease-modifying drug; GAP, global adherence project. Source: TNS Healthcare Global Adherence Project. Devonshire, 2006

9. Štúdia GAP – dôvody pre vynechanie liečby Zabudli si podať liek 50% Boli unavení z injekcií 20% Iné 17% Únava 15% Flu-like symptómy 13% 32% pacientov hlásilo najmenej jeden dôvod spojený s podávaním injekcií 12% Bolesť v mieste podania inj. 10% Bolesť hlavy 10% Zložitá schéma dávkovania Strach z injekcie 10% Kožná reakcia 9% Pacienti mohli nahlásiť viac ako jeden dôvod nedodržania liečby. Pri počítaní dôvodov nedodržania liečby spojeného s podávaním injekcií bol každý pacient zarátaný len raz. Slabosť 8% Depresia 6% 5% Nevyzdvihli si liek Necítili potrebu injekcie 4% Nebol v blízkosti nikto, kto by liek podal 3% Finančné dôvody 2% Nedôvera v prínos liečby 2% Gravidita/plánovaná gravidita 1% 0 20 40 60 DMD, disease-modifying drug; GAP, global adherence project. Source: TNS Healthcare Global Adherence Project. Pacienti (%)

10. Vynechanie injekcie /mesiac(Náš súbor, n=80)

11. Miera adherencie k liečbe SM Pacienti v štúdiách sú viac motivovaní dodržiavať liečbu Pacienti v štúdiách majú naplánované pravidelné návštevy kvôli sledovaniu Miera prerušenia liečbySMje v klinických štúdiách zvyčajne nižšia ako v klinickej praxi V klinickej praxi môže byť zotrvanie na liečbe po 4 rokoch liečby len 54%1 1Portaccio E et al. Eur Neurol 2008;59:131–5.

12. Perzistenciak DMT: 2-ročné registračné klinické štúdie Lancet 1998; 352: 1498-504 Neurology 1993;43:655-661 Ann Neurol 1996; 39: 285-94 Neurology 1995;45:1268-1276 NEJM 2010; 10.1056/NEJMoa0909494

13. Ukončenie liečby v klinických štúdiách (perzistencia k DMT) PRISMS LTFU1 IFN beta-1a, 44 μg s.c.3xT GA pivotal study2 GA, 20 mg s.c.denne IMSS3 IFN beta-1b, 8 MIU s.c.á 2.deň Európska štúdia4,5 IFN beta-1a, 30 μg i.m.1xT PRISMS-46 IFN beta-1a, 44 μg s.c.3xT 26% 8rokov 38% 6 rokov 53% 5rokov 4 roky 38% 4 roky 19% Miera ukončenia liečby (%) 1Kappos L et al. Neurology 2006;67:944–53; 2Johnson KP et al. Mult Scler 2000;6:255–66; 3IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1995;45:1277–85; 4Clanet M et al. Neurology 2002;59:1507–17; 5Clanet M et al. Mult Scler 2004;10:139–44; 6PRISMS Study Group. Neurology 2001;56:1628–36. Údaje sa týkajú pacientov , ktorí dostávali aktívnu liečbu od začiatku. DMD: liek modifikujúci ochorenie; eod: každý druhý deň; GA: glatiramer acetát; IFN: interferón; im: intramuskulárne;qd: raz denne; qw: raz týždenne; sc: subkutánne;tiw,: trikrát týždenne.

14. Ukončenie liečby v klinickej praxi 27.1% 21.5% 19.6% 13.1% 8.4% 4.7% 2.8% 2.8% Rio J et al. Mult Scler 2005;11:306–9.

15. Dôvody pre skončenie liečby s INF beta 30 30% 25 20 % pacientov 15 10 12% 10% 9% 8% 5 7% 6% 0 Pocit slabej účinnosti Lokálne reakcie Flu-like syndróm Depresia Bolesť hlavy Laboratórne výsledky Únava IFN, interferon. Tremlett H et al.Neurology 2003;61:551–4.

16. Slabá adherencia môže narušiť výsledky liečby Riziko závažného relapsu Nízke Vysoké Max. prestávka ≥90 dní Max. prestávka ≥11–<90 dní IFN beta-1a sc GA IFN beta-1b IFN beta-1a im 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Miera pravdepodobnosti (95% IS) Pacienti s dlhými prestávkami v liečbe majú vyššie riziko relapsu v porovnaní s pacientami, ktorí dôslednejšie dodržiavajú liečbu Al-Sabbagh A et al.J Neurol 2008;255(Suppl. 2):S79.

17. Nedostatočná adherenciaposun v liečbe o viac ako 3 mesiace(Náš súbor, n=302) NA: nonadherent

18. Nedostatočná adherenciaposun v liečbe o viac ako 3 mesiace(Náš súbor, n=302) NA: nonadherent

19. Kontinuálna DMT liečba • DMT pre SM znamená merateľnú redukciu aktivity= redukciu atakov a spomalenie progresie disability. • K dosiahnutiu tohto cieľa musí byť liek podávaný kontinuálne a dlhodobo. • Zlepšenie adherencie k liečbe vyžaduje multidisciplinárnu a mnohoúrovňovú intervenciu kde fokusom je individuálna skúsenosť pacienta s chorobou (WHO 2003).

20. Stratégie na zlepšenie adherencie pri SM

21. Motivovanie pacientov „... čo najdlhšie zachovanie funkcie” Liečba by mala byť prezentovaná skôr z pohľadu najlepšieho zachovania zdravia, ako z pohľadu predchádzania progresie ochorenia. Historicky bola motivácia pacientov založená na oddialení zhoršenia SM-ky. Môže sa koncipovať ako:

22. Reálne očakávania Mnohí pacienti majú nereálne, optimistické očakávania o prínose liečbe. Asi 2/3 pacientov, ktorí ukončili liečbu malo nadhodnotené očakávania. Pravdivé informovanie a vzdelávanie pacientov je nevyhnutné, aby sa predišlo vnímaniu liečby ako slabo účinnej. Mohr DC et al. Mult Scler 1996;2:222–6.

23. Predchádzanie nežiaducich účinkov • Titrácia dávky na začiatku liečby. • Užívanie liekov na zmiernenie flu-like syndrómu. • Uistenie, že flu-like syndrómy časom ustúpia. • Optimalizácia aplikácie a používanie pomôcok na aplikáciu. • Aplikácia injekcie pred spaním.

24. Zlepšenie akceptácie, perzistencie a compliance Pacienti potrebujú pred začiatkom liečby určité obdobie, aby sa emočne prispôsobili. Pacientov upozorňujeme na nepredvídateľný priebeh ochorenia a na dôležitosť liečby, aj keď nemajú symptómy. Pacienti by mali byť informovaní o všetkých možnostiach liečby. Zvýšenie pohodlia pri aplikácii zvýši adherenciu aj perzistenciu.

25. Zvýšenie komfortu pri aplikácii • Nová generácia liekov – perorálna aplikácia • Jednorazová aplikácia injekčným perom • Elektronický autoinjektor

26. Zvýšenie komfortu pri aplikácii • Štúdie BRIDGE: multicentrická, otvorená, 12 týždňová štúdia fázy IV • Cieľ štúdie:zhodnotiť adherenciuk liečbe u pacienov s RR-SM pri jej zmene z iného injekčného DMD na IFN β-1a aplikovaný s.c. s použitím RebiSmartTM • 88% pacientov malo dobrú adherenciu (aplikovali si ≥80% plánovaných injekcií) • 82% pacientov malo vysokú adherenciu (aplikovali si ≥90% plánovaných injekcií) • 67% pacientov si aplikovalo 100% plánovaných injekcií Adherencia po 12 týždňoch (n=119). 88.2 n=98 82.4 n=7 5.9 n=6 5.0 n=2 1.7 n=3 2.5 n=3 2.5 Lugaresi A et al. BMC Neurol. 2012 Mar 5;12(1):7

27. Zhrnutie Dodržiavanie liečby v prípade chronických chorôb vrátane MS je suboptimálne. Slabé dodržiavanie liečby môže viesť k slabým výsledkom. Vzdelávanie pacientov a pohodlnejšia liečba môžu zlepšiť úroveň adherencie. Adherenia je kľúčový faktor pri rozhodovaní o liečbe u pacienta s nedostatočnou odpoveďou : úprava dávkovania zmena lieku v 1. línii eskalácia liečby – 2. línia DMT kontinuálna liečba Efektívna, hoci drahá liečba, často nemá efekt preto, lebo pacient s ňou nie je z rôznych dôvodov spokojný. Spokojnosť pacienta, zlepšenie kvality jeho života by malo byť našim cieľom, aby sme nepridávali len roky k životu, ale kvalitný život k rokom.

28. ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ