Le Pneumo Pédiatre face aux urgences téléphoniques

1. Le Pneumo Pédiatre face aux urgences téléphoniques Maïalen CONTIS, Bernard SABLAYROLLES Michel PIOT

2. Cas clinique 1 : Gestion d’une crise d’asthme au Téléphone • Jésus Aboutdesouffle, 8 ans , 25 kg, vu en consultation il y a 4 mois par le Dct J. Manquepasd’air , pneumo pédiatre. • Diagnostic: asthme allergique aux acariens et au chat avec trouble obstructif intercritique, • Il a reçu des conseils pour modifier sa chambre, limiter les contacts avec le chat, éviter le tabagisme passif, et une prescription. • Compte rendu de la consultation transmis au Docteur J Suisdébordé, médecin traitant.

3. Docteur J Manquepadair Ancien Interne des Hôpitaux Ancien chef de Clinique Attaché des Hôpitaux ----------------- PEDIATRE PNEUMOLOGUE ALLERGOLOGUE • Enfant Jesus Aboutdesouffle • Limiter les contacts avec le chien et le chat qui ne doivent pas pénétrer dans la chambre, se laver les mains après les avoir touchés. • Prendre régulièrement matin et soir 2 bouffées de Bécomachin , ordonnance à renouveler jusqu’aux Calendes Grecques. • En cas de gène respiratoire mettre l’enfant au calme et donner 3 bouffées de Ventotruc avec la chambre d'inhalation qu'il est possible de renouveler toutes les 4 heures. • S’il n’est pas calmé par 3 bouffées de Ventotruc, ou s’il est calmé moins de 4 heures, donner 3 cp de Salutpred orodispersible dosé à 20 mg et contacter le Docteur J. Suisdébordé , médecin traitant. Docteur J. Manquepadair

4. Il est 9 heures le 24 Décembre , Madame Aboutdesouffle appelle le Docteur Manquepadair car le petit Jésus qui va moins bien depuis 48 heures avec une rhinite , de la toux et un fébricule à 38° a passé une mauvaise nuit avec de l’asthme. • Il a pris 3 bouffées de Ventotruc à minuit, ce qui a été efficace , puis à nouveau vers 6 heures avec une efficacité partielle et enfin il y a ¼ heure sans amélioration cette fois. • Depuis un mois il n’a plus utilisé la chambre d’inhalation car la Mère pense qu’il est devenu grand et prend mieux ses sprays directement,il a égaré le débitmètre de pointe. • Choisissez une réponse adaptée du Docteur J. Manquepadair:

5. 1) “ Madame, je suis désolé , je ne suis pas Dieu le père, je ne peux pas tout faire et ne soigne pas les urgences, appelez le Docteur J. Suisdébordé dont c’est le rôle ”.

6. 2) En imitant la voix du répondeur : “ Le Docteur J. Manquepadair s’est absenté pour les fêtes de fin d’année. Veuillez appeler le 15 ou amener votre enfant aux urgences de l’Hôpital ”.

7. 3) Madame il est indispensable de reprendre les sprays avec la chambre d’inhalation. • Donnez à Jésus 2 bouffées de ventotruc toutes les 3 minutes jusqu’à 20 bouffées au total • Donnez lui maintenant 3 cp de Salutpred. • Allez voir le Dct J. Suisdébordé dès que possible.

8. Cadre juridique • Responsabilité civile = Faute + préjudice + lien de causalité • Responsabilité pénale = élément matériel + élément légal + élément moral de l’infraction • La qualité des soins : un droit des malades, source de responsabilité • « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés […]. » (art. L. 1110-5 CSP) • « Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science […] » (art. R. 4127-32 CSP) • « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés. » (art. R. 4127-33 CSP)

9. La prescription téléphonique : un acte légal ? • Art. 32 Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : « La télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical. » • Art. 34 Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : « Une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments peut être formulée par courriel dès lors que son auteur peut être dûment identifié, qu’elle a été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité, et à condition qu’un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence. »

10. La continuité des soins • Un droit des malades garanti par l’article L. 1110-1 CSP • Un devoir pour le médecin selon l’article R. 4127-47 CSP (art. 47 C. déont. Méd.) • Suppose la transmission de toutes les informations nécessaires aux autres professionnels de santé désignés par le patient. • La permanence des soins • Art. R. 4127-77 CSP: « Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l'organisent. » → « Les médecins doivent s'organiser pour que nuit et jour une permanence soit assurée pour les soins et les urgences, tant par les généralistes que par les spécialistes, souvent sous forme d'astreinte. Le médecin ne peut prétendre remplir ses obligations à cet égard par un renvoi systématique des appels sur le centre 15 » (CNOM).

11. L’omission de porter secours • Art. 223-6 du code pénal vise « quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours » (peines encourues = 5 ans d’emprisonnement et/ou 75 000 €) • Art R. 4127-9 CSP (art. 9 C. déont. Méd.) : « Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires ».

12. Commentaires: Mieux évaluer l’état initial: Conscience , sueurs, parle-t’il normalement ou est-il trop essoufflé pour cela Crise de gravité moyenne Critères de crise grave Réévaluation à 30 min. Samu S’assurer que le médecin traitant prend la suite

13. Cas clinique 2 : Allergie alimentaire • Paul 4 ans 18 kg vu il y a un an pour bilan d’une urticaire avec œdème de quincke sans dyspnée ni choc au cours d’un apéritif. • Le bilan a conclu à une allergie à l’arachide, prick test à 15mm/20 mm, Cap Rast à 20 KU et pertinence clinique . • Le test oral à l’huile d’arachide a été négatif, le test oral à la graine contrindiqué.

14. Il a été décidé une éviction stricte de l’arachide graine pure ou dans les aliments même sous forme de traces, maintien de l’huile d’arachide. • On demande à la famille de reprendre rendez-vous dans un an . • Paul mange à la cantine avec un PAI le repas et le goûter fournis par les parents

16. Demande des parents: • Il est 20 heures le 04 septembre jour de la rentrée , vous découvrez dans le cahier des “ certificats et ordonnances à faire ” que Madame Ichinel a appelé la secrétaire en urgence pour renouveler le PAI de Paul sinon le Directeur de l’Ecole dit que Paul, qui reste dans la même école et la même classe ne pourra pas aller à la cantine. • Elle passe demain matin à 8h prendre le certificat….

17. Réponse • Puisque le personnel a été formé l’année passée et que tout fonctionnait en Juin vous pouvez renouveler le PAI tel quel dans l’attente de le revoir. • Vous refusez au risque de vous faire incendier par Mme Ichinel qui n’est pas une cliente facile

18. Cadre juridique • Droits et devoirs des parents demandeurs du PAI • « L'autorité parentale est un ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalité l'intérêt de l'enfant.   Elle appartient aux père et mère jusqu'à la majorité ou l'émancipation de l'enfant pour le protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le respect dû à sa personne. » (art. 371-1 C. Civ.) • Conséquences sur l’information et le consentement aux soins

19. Devoirs du médecin face à une demande de PAI • Nature juridique du PAI • Définition du certificat → le PAI n’est pas un certificat • Le PAI est un acte de soins. Il comporte des prescriptions. → régime juridique identique à celui de toute prescription • Possibilité et conditions du refus : art. R. 4127-47 CSP « Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »

20. Commentaires • Paul pèse maintenant 22 kg , nécessité d’adapter la dose d’Anapen, 0.3 mg au lieu de 0.15 mg et d’augmenter le célestène . • Il commence aussi à avoir de petites réactions avec les pois et les lentilles….nécessité de refaire le bilan allergique. • La situation n’est pas une urgence.