Prise en charge de la personne âgée au service des urgences

1. Prise en charge de la personne âgéeau service des urgences Dr Hamdi BOUBAKER AHU Service des urgences

2. Urgences glycémiques • L’hypoglycémie • Symptomatologique : • Trouble du comportement ou de la vigilance • Trouble neurologique d’allure déficitaire ou comitiale • Déstabilisation d’une insuffisance coronaire. • Les signes adrénergiques (pâleur, sueur, tachycardie) sont inconstants. • Etiologies • Iatrogénique: Les hypoglycémies liées aux sulfamides sont graves (durée d’action prolongée) • Insuffisance rénale • Interaction médicamenteuse • Arrêt de l’alimentation • CAT • Ressucrage • Injection intraveineuse de glucosé 30 % • Injection intramusculaire de glucagon.

3. Urgences glycémiques • La décompensation hyperglycémique • (hyperosmolaire ou acidocétosique ) • Sont fréquentes et graves. • Elle peut survenir chez un diabétique connu ou non à l’occasion d’une situation de stress. • Symptomatologique : • Trouble de la conscience • Déshydratation/AEG • Douleur abdominale (épigastrique) • Dyspnée • CAT • Insulinothérapie • Hydratation • Traitement des facteurs de décompensation

4. Déshydratation • Les réserves en eau du sujet âgé sont faibles • C’est un diagnostic qu’il faut évoquer rapidement • Les conséquences potentiellement graves (chute, thrombose) • Les signes cliniques sont peu spécifiques • Une déshydratation doit être évoquée en cas • Altération de l’état général • Anorexie • Malaise (par hypotension orthostatique), • Modification du comportement • Déshydratation extracellulaire et/ou intracellulaire

5. Déshydratation • Déshydratation intra-cellulaire • Etiologies • Perte extra-rénale d’eau : respiration (polypnée) • Perte rénale d’eau : • Polyurie osmotique (Hypercalcémie, hyperglycémie) • Diabète insipide (rare) • Défaut d’apport ++++ • Clinique : • Soif ++ • Signes neuro : DTS, confusion, coma • Hyperthermie, sécheresse des muqueuses • Oligurie • Biologie: Hypernatrémie • Traitement : • Eau (sonde gastrique ) ou perfusion sous cutané • SG5%

6. Déshydratation • Déshydratation Extra-cellulaire (DEC) • Clinique : • Soif • Hypotension artérielle • Tachycardie, • pli cutané • Perte de poids • Oligurie • Biologie : • Natrémie normale • Hémoconcentration : Ht, Hb et protides élevés • Traitement : • Sérum physiologique

8. Infections aiguës • L’absence de fièvre n’élimine en rien une infection. • L’infection peut se cacher derrière des signes fonctionnels non spécifiques, • qui égarent et retardent le diagnostic: • Trouble du comportement récent • Chute avec ou sans malaise • Décompensation d’une tare • Passage en arythmie • Les deux sites infectieux les plus fréquents sont respiratoires et urinaires • Les infections respiratoires sont de diagnostic difficile du fait des symptômes respiratoires atypiques et des signes extra respiratoires fréquents • Le diagnostic d’infection urinaire ne peut être retenu qu’en cas des troubles • mictionnels d’apparition récente +/- douleurs lombaires ou pelviennes • L’absence de syndrome méningé n’écarte pas le diagnostic de méningite • qui peut se résumer à une confusion fébrile

9. Infections aiguës • Recommandations concernant la prescription des antibiotiques: • Instaurer rapidement une antibiothérapie • Reconnaitre un effet secondaire même peu fréquent chez un sujet jeune • Evaluer le risque des interaction médicamenteuse • Adapter en fonction des possibilités de compliance du patient • Utiliser avec précaution les antibiotiques à marge thérapeutique étroite (aminosides) • L’urgence thérapeutique ne doit pas négliger la pratique des différents prélèvements microbiologiques . • Le choix de l’antibiotique doit tenir compte des modifications pharmacocinétiques • Pneumopathie aigue communautaire • L’amoxicilline - acide clavulanique ou CG3 • Echec on associe un macrolide ou une FLQ antipneumococcique (lévofloxacine) • Infection urinaire ou prostatique • les aminosides sont à éviter en raison de leur toxicité • FLQ • Méningite • CG3 de première intention • S. pneumoniae => CG3 • N. meningitidis => une amoxicilline • Listeria monocytogenes=> amoxicilline + genta

10. Détresse respiratoire aigue • La perception de la dyspnée est différente • La diminution, voire l’absence, d’activité physique annule les manifestations • d’effort. • Diagnostic positif • Signes de détresse respiratoire • Signes traduisant l’hypoxémie • Signes traduisant l’hypercapnie • diagnostic de gravité: • Fréquence respiratoire > 30/min • Signes de lutte • Signes d’hypoxémie • Signes d’hypercapnie • Fréquence cardiaque > 120/min • Signes cardio-vasculaires (EDC, signes droits) • PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 50 mmHg • pH < 7,3 (Acidose)

11. Détresse respiratoire aigue • Prise en charge à l’arrivée sur les lieux • Respect de la position choisie par la victime, idéalement ½ assise • Vérifier la liberté des voies aériennes supérieures • Oxygénothérapie Objectif SpO2≥90% VNI si ATCD de BPCO • Conditionnement du patient • Diagnostic étiologique • GDS • Rx Thorax • BNP ou Pro BNP • DD • Angioscanner

12. IRA Inhalation de corps étranger Epiglottite, Laryngite, Tumeurs des VAS OUI Cause ORL  NON OUI O2 à bas débit ou VNI Aérosols Chercher un facteur déclenchant ATCDS de BPCO NON OUI Rx Thorax normale Voir algorithme n°2 NON OUI Pneumothorax suffocant Pleurésie abondante Atteinte pleurale NON OUI Infiltrat Bilatéral OAP Hémodynamique OAP Lésionnel NON OUI Infiltrat Bilatéral + Fièvre Pneumopathie

13. IRA Rx normale TC, AVC méningo-encéphalite Hémorragie méningée OUI Trouble de la conscience NON OUI Asthme aigu grave Bronchospasme NON OUI Embolie pulmonaire Score de WELLS >6

14. Les Urgences chirurgicales • La douleur est souvent peu intense ou absente. Il faut alors être vigilant au faciès douloureux chez un patient ne s’exprimant pas verbalement. • L’absence de contracture n’élimine pas une péritonite. • Les vomissements même isolés peuvent être les premiers signes d’une occlusion du grêle ou d’un étranglement herniaire. • Les deux cadrans le plus souvent en cause sont l’hypocondre droit (pathologie lithiasique) et la fosse iliaque gauche (sigmoïde) • Le bilan biologique initial comporte une NFS, iono, un BH et le • dosage de la lipasémie. • TDM abdominale+++

15. Les Urgences neurochirurgicales • Une urgence neurochirurgicale doit être évoquée devant : • Trouble de la conscience • Troubles de la marche récents • Signe neurologique de localisation • Confusion • Trouble de comportement • Toute modification clinique secondaire à une chute doit faire évoquer le diagnostic de l’hématome sous dural et impose la réalisation d’un scanner cérébral.

16. Troubles du comportement Agitation • L’agitation peut être le seul signe révélateur des: • Pathologies infectieuses où la fièvre peut être absente initialement • Douleurs aiguës où l’agitation est un équivalent douloureux • Les syndromes rétentionnels (rétention d’urine ou fécalome) doivent être évoqués systématiquement devant tout état d’agitation • Troubles métaboliques (dysnatrémie, hypoglycémie, hypercalcémie…) • Intoxications aiguës : médicamenteuse, oxyde de carbone • CAT • Hospitalisation • Traitement étiologique • Les contentions risquent de majorer l’agitation doivent être évitées • Sédation médicamenteuse si l’agitation est incontrôlable • Voie orale++++ si possible. • Les benzodiazépines doivent être évitées vu le risque de confusion. • Les carbamates (EQUANIL) peuvent être proposés à visée anxiolytique. • Les neuroleptiques permettent une sédation avec un moindre risque d’effets secondaires extrapyramidaux,

17. Troubles du comportement Apathie • L’apparition brutale d’une inhibition psychomotrice • Doit faire évoquer un syndrome dépressif grave ou un syndrome de glissement • le syndrome de glissement est marqué par une détérioration rapide de • l’état général déclenchée par une affection aiguë médicale, chirurgicale ou psychique • Les signes d’appel • anorexie • adipsie • mutisme • Refus de soins, de communication • CAT • Hospitalisation • Traitement étiologique • Les contentions risquent de majorer l’agitation doivent être évitées • La réadaptation • Le meilleur traitement reste la prévention.