Problematiche e controversie nella chirurgia della parotide Benedetto Acquarone 15 Giugno 2006

1. Problematiche e controversie nella chirurgia della parotideBenedetto Acquarone 15 Giugno 2006 Prof. G. D’Ambrosio Primario Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna

2. La presenza del nervo facciale nel contesto ghiandolare ha condizionato e continua a condizionare le scelte chirurgiche ed i relativi risultati

5. 1) Incisione cutanea • Incisione a S o a baionetta (incisione di Redon) con porzione superiore preauricolare che contorna inferiormente il lobulo e si prolunga in avanti in una plica cutanea cervicale fino al corno dell’osso ioide • Altri Autori utilizzano l’incisione da lifting che dal lobulo raggiunge il capillizio. Questa incisione è più estesa e può esserci rischio di ischemia del lembo se si associa svuotamento latero-cervicale

8. 2) Esposizione del campo operatorio • Si solleva il lobulo dell’orecchio, in basso e posteriormente si scoprono: la mastoide, l’inserzione mastoidea e i fasci dello s.c.m. • Compare il nervo grande auricolare, ramo sensitivo del plesso cervicale, e la vena giugulare esterna che vengono recisi, la sezione del nervo determina anestesie o parestesie del lobo auricolare. • Il nervo può esser mantenuto intatto, ma se reciso può essere utilizzato per il “nerve grafting” in caso di lesione del facciale. • Sul lembo anteriore si scolla la fascia parotidea per alcuni cm. Ma non troppo per non ledere i rami superficiali del facciale.

10. 3) Svincolo posteriore della parotide • Si dissocia il bordo posteriore della ghiandola dalla mastoide, si lega l’arteria auricolare posteriore, si disseca sullo sterno cleido mastoideo e sul ventre posteriore del digastrico fino all’inserzione ossea. • Sollevato in alto e in avanti il bordo parotideo, si prosegue fino al limite superiore della ghiandola, legando, se necessario, l’arteria temporale superficiale.

12. 4) Identificazione del nervo facciale per via anterograda • La tecnica di identificazione del faciale extrapetroso prevede un approccio anterogrado o prossimale, cercando tre reperi: • l’apice della porzione cartilaginea del condotto uditivo esterno • Il solco timpano-mastoideo (valle del faciale) • Il ventre posteriore del m. digastrico, la cui inserzione sul processo mastoideo costituisce il punto di repere fondamentale • Dissecando perpendicolarmente alla mastoide nell’angolo con la cresta del canale uditivo, si reperta un cordoncino biancastro di 2-4mm. A 1,5cm di profondità dal piano mastoideo • Preparare il campo ampiamente, senza imbuti, non stirare il nervo, ma seguire le due branche principali (temporo-facciale e cervico-facciale) e poi i rami periferici

15. 5) Asportazione del parenchima pre-neurale • In corrispondenza dei due rami principali, temporo-facciale e cervico-facciale, si tunnellizza il tessuto parotideo con pinza emostatica e coagulazione bipolare o ultracision tangenzialmente fra nervo e nervo, distaccandolo dalla parte profonda. • Nei tumori misti l’intervento termina qui.

18. 5 bis) asportazione del parenchima profondo • Per accedere alla parte profonda della ghiandola si cliva la ghiandola dal davanti all’indietro dove è più libera, posteriormente è in rapporto con la carotide esterna e con la vena facciale. • Se necessario si seziona la carotide esterna, la mascellare interna, la temporale superficiale, la vena facciale posteriore.

21. 4 bis) Identificazione del n. facciale per via centripeta • Nei reinterventi e nelle recidive tumorali il nervo ha un manicotto fibroso che lo avvolge per cui non è isolabile all’emergenza. • In questi casi si identifica una delle sue branche distali per via centripeta: • Rami buccali • Rami cervicali • Rami temporali • Rami orbito-zigomatici

22. 5) Estensione della resezione Tumori benigni: prima osservazione dell’adenoma pleiomorfo • L’enucleazione dell’adenoma è gravato da recidive (5,6%-20%) • La parotidectomia parziale, la parotidectomia superficiale esofaciale o la polare inferiore sono il trattamento elettivo • Se la capsula viene mantenuta integra, il tasso di recidiva è più raro. • In Europa: chirurgia estesa anche per patologia benigna • Nel mondo anglosassone: “resezione adeguata” calibrata sulla citologia e sul grading delle neoplasie maligne.

23. 6) Tumori benigni: recidiva • L’adenoma pleiomorfo che recidiva è considerato alla stregua di un tumore a malignità locale per l’alto tasso di recidive e per il rischio di degenerazione maligna. • L’intervento ideale è la parotidectomia totale con conservazione del VII. • Altri Autori consigliano l’intervento “di minima” con enucleazione della recidiva, della precedente cicatrice e conservazione del facciale.

24. 7) Tumori maligni • A) tumori ad alto grado di malignità (Ca muco epidermoide ad alto grado, Ca adenoidocistico, adenocarinoma, tumore misto maligno, Ca squamoso, Ca indifferenziato). : chirurgia aggressiva con resezione del n.facciale e svuotamento latero-cervicale • B) tumori a basso grado di malignità (Ca a cellule aciniche, Ca muco epidermoide a basso grado, adenocarcinoma a basso grado) : parotidectomia totale con conservazione del VII. • Quando il tumore sia intimamente adeso al nervo, la parte andrebbe sempre resecata.