Tüberküloz Tedavisinde Ortaya Çıkan Hepatotoksisite

1. TüberkülozTedavisinde Ortaya Çıkan Hepatotoksisite Dr. Serir Özkan İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi aktogu@yahoo.com

2. Bohringer Ingelheim, Novartis, Daichi Sankyo Klinik Araştırma Grant • Phyzier ve Lilly Kongre Katılımı

3. Hepatotoksisite Risk faktörleri • İleri yaş • Çocukluk yaşı • Yaygın hastalık • Geçirilmiş karaciğer ve safrakesesi hastalığı • Hipoalbüminemi, malnütrisyon • Alkol kullanımı • Diabetes mellitus • Kadın cinsiyet • Ek hepatotoksik ilaç kullanımı • Hepatit B ve Hepatit C enfeksiyonu • HIV pozitifliği

4. Hepatotoksisite Semptomları • İştahsızlık • Bulantı • Kusma • Karın ağrısı • Halsizlik • Sarılık

5. İZONİYAZİD (H) • RİFAMPİSİN (R) • PİRAZİNAMİD (Z) • ETAMBUTOL (E) • STREPTOMİSİN (S)

6. Her Üçü de Hepatotoksik Olan İlaç Hangisidir? a) HRE b) HRS c) HRZ d) HES e) REZ

7. 57 Yaşında Bayan Hasta2 aydır devam eden öksürük, balgam, hemoptizi İki kez Balgam ARB Teksif pozitif Yeni olgu 63 kg HRZE Tedavisi 300 mg H 600 mg R 1500 mg Z 1250 mg E

8. Antitüberküloz tedavinin 8. günü • Bulantı, kusma, şiddetli halsizlik, iştahsızlık • Tedavi önceki SGOT: 25 U/L (Üst sınır:35) • Tedavi önceki SGPT: 20 U/L (Üst sınır: 45) • Total bilüribin: 0.74 mg/dL (Üst sınır 1.1) • Tedavi başladıktan sonra SGOT: 285 U/L • Tedavi başladıktan sonra SGPT: 215 U/L • Total bilüribin: 0.82 mg/dL HEPATOTOKSİSİTE

9. Siz olsanız Ne Yaparsınız? a) H ve R kesip diğer ilaçlarını devam ederim b) H ve Z kesip diğer ilaçlarını devam ederim c) H,R ve Z kesip E ile devam ederim d) Tüm ilaçlarını keserim e) R ve Z kesip diğer ilaçlarını devam ederim

10. Antitbc tedavi aşağıdaki durumlarda kesilir • Semptom olsun olmasın transaminaz değerlerinin normalin üst sınır değerinin 5 katını aşması • Hepatit semptomu olan hastada transaminaz değerlerinin normalin üst sınırının 3 katını aşması • Biluribin değerinin 1,5 mg/dl üzerine çıkması

11. Hepatotoksisite semptomları düzeldikten ve SGOT, SGPT normal sınırlara döndükten sonra HRZE tam dozda başlandı. • Tedavi başladıktan 7 gün sonra • Bulantı, kusma, iştahsızlık yakınmaları yeniden arttı • SGOT: 230 • SGPT: 205 • Tüm ilaçlar yeniden kesildi NÜKS HEPATOTOKSİSİTE

12. Karaciğer fonksiyonları normale dönünce EH(100mg) EH(200mg) EH(300mg) EHR(150mg) EHR(300mg) EHR(600mg) EHRZ(500mg) EHRZ(1000mg) EHRZ(1500mg) Dozaj 2 gün ara ile ve 2 günde bir karaciğer fonksiyon takibi ile arttırılır KADEMELİ İLAÇEKLEME KADEMELİ İLAÇ BAŞLAMA KADEMELİ İLAÇ BAŞLAMA

13. SONUÇ • Yeniden Nüks hepatotoksisite olmadı • Antitbc tedavinin başlangıç dönemi başarıyla tamamlandı. İdame dönemine geçildi • Balgam ARB negatif oldu.

14. YAYMA NEGATİF TÜBERKÜLOZ HASTA TANISI • Balgam ARB yaymaları negatif (kültür pozitif) • Akciğer tüberkülozu ile uyumlu klinik ve radyolojik bulgular • Bir hafta geniş spektrumlu (kinolon içermeyen) bir antibiyotiğe rağmen klinik yanıt alınamayan • Ayırıcı tanı sonrasında tüberküloz tanısı alan hastalar

15. 21.12.2011 • 68 Yaşında Erkek Hasta • 3 haftadan beri devam eden öksürük, balgam, göğüs ağrısı, halsizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı • Sigara: 45 paket / yıl • 9 yıl önce by-pass operasyonu olmuş • 4 yıl önce hipertansiyon tanısı konmuş • Daha önce tüberküloz tedavi öyküsü yok • Tüberkülozlu hasta ile temas öyküsü yok

17. Ön Tanınız Nedir? a) Aktif Akciğer Tüberkülozu b) Akciğer Karsinomu c) Toplum Kökenli Pnömoni d) Akciğer Absesi e) Aktif Akciğer Tüberkülozu ve Akciğer karsinomu

20. Balgam ARB Teksif ile iki kez negatif, • Plevra ponksiyonu: Eksüda ve Benign Sitoloji (Lenfosit hakimiyeti) • FOB: Sol üst lob bronşu dıştan bası ve mukozal infiltrasyon ile tama yakın tıkalı • Bronş aspirasyon sıvısı direkt bakısı ARB negatif • Bronkoskopik Biyopsi: Küçük Hücreli Akciğer karsinomu

21. Kemik sintigrafisi: kolumna vertabraliste çok sayıda, kostalarda ve pelviste metastatik kemik lezyonları • Yaygın Hastalık Küçük Hücreli Akciğer Karsinom • Etoposid-Cisplatin Kemoterapisi

22. 2 siklus kemoterapi sonrası

23. Kemoterapi Öncesi 2Siklus Kemoterapi Sonrası

26. 2 Balgamda M. Tuberculosis üredi

27. Küçük Hücreli Akciğer Karsinomu Kemik metastazıAktif Akciğer tüberkülozu • 8 Mart 2012 Standart Antitüberküloz tedavi başlandı. • HRZE. Yan etki yok • 2 Hafta sonra 3. siklus kemoterapisi uygulandı. • Halen Antitüberküloz tedavi ve Kemoterapisi birlikte sürdürülüyor ve hasta tolere edebiliyor akciğer kanserli olguda aktif akciğer tüberkülozunun da eşlik edebileceği unutulmamalıdır

28. Akciğer Kanserli olgularda teşhis anında akciğer tüberkülozu birlikteliği • 2152 Akciğer kanseri • 13 (%0.6) ünde aktif akciğer TB ve • Bir (%0.05)olguda aktif akciğer TB ile eş zamanlı olarak TB plörezi • Histopatolojik olarak en sık (%46.1) skuamoz hücreli akciğer kanseri • Dört olguda kavite, • Olguların tümünde infiltratif lezyonlar Erbaycu ve ark. İzmir Göğüs hastanesi dergisi 2006; 1:11-14.