Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Olgularda Obezite Tedavisinde Gelişmeler

1. Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Olgularda Obezite Tedavisinde Gelişmeler Dr. Tansu Ulukavak Çiftçi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D.

2. Nazal continuous positive airway pressure (CPAP)kullanımı obstrüktif uyku apne sendromu(OSAS)’nun standart tedavisidir

3. Obstrüktif uyku apne sendromu: CPAP dışı tedaviler • Genel önlemler • Farmakolojik tedavi • Ağız içi araç tedavisi (Mandibula ilerletme teknikleri) • Cerrahi • Genel önlemler • Kilo verme • Yatış pozisyonunu değiştirme • Alkol ve sedatiflerden uzak durma

4. Obezite • Obezite vücut ağırlığının normalden fazla olması anlamına gelir. • Vücut ağırlığı, beden kitle indeksi (BKİ) ile tanımlanır. • BKİ, kg cinsinden ağırlığın m cinsinden boyun karesine bölünmesi ile hesaplanır: kg/m²

5. 20-74 yaş arasındaki erkeklerin %24’ü ve kadınların %27’si obezdir. • Obezite önemli bir morbidite nedenidir: • Hipertansiyon • Koroner arter hastalığı • Dislipidemi • İnsülin rezistansı, DM • Kolorektal ve prostat kanserleri • Endometrium, serviks ve meme kanserleri • Obezite ve kronik solunum hastalıkları arasındaki ilişki de gün geçtikçe daha büyük önem kazanmaktadır.

6. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatmentof overweight and obesity in adults. The Evidence report. National Institutes of Healt. Obes Res 1998; 6: 51-209

7. Obezitenin solunum fonksiyonları üzerine etkisi • Obezite, göğüs duvarı kitlesinde artış ve buna bağlı elasik recoil’de azalmaya neden olur ayrıca abdominal kitle de artmıştır: • Functional residual capacity (FRC) ↓ • Expiratory reserve volume (ERV)↓ • BKİ’nde artış ayrıca; • Forced expiratory volume in one second (FEV1) ↓ • Forced vital capacity (FVC) ↓ • Total lung capacity (TLC) ↓

8. Klinik önemi olan restriktif patern (total akciğerkapasitesi <%85) daha çok morbid obezlerde görülür (ağırlık/boy ≥ 0.9-1.0 kg/cm) • Obeziteye bağlı restriktif paternin ağırlık /boy oranı < 0.9 kg/cm iken görülmesisantral yağ depolanmasına bağlı olabilir (bel/kalça ≥ 0.95)

9. Obezitede: • Akciğer tabanlarında oluşan küçük hava yolu obstrüksiyonlarına bağlı olarak istirahat solunumunda PaO2 düşük bulunabilir • Diffüzyon kapasitesiartmıştır • Solunum kas gerginliği etkilenir: maximal inspiratory pressure (MIP) azalır • Göğüs duvarı kompliansındaki ve solunum kas gerginliğindeki azalma sonucu solunum işi artmıştır • Egzersiz kapasitesi de sıklıkla etkilenir

10. Obezite ve solunum sistemi hastalıkları • KOAH • Astım • Obstrüktif uyku apne sendromu • Obezite hipoventilasyon sendromu

11. Obezite ve obstrüktif uyku apne sendromu • Farengeal bölgede yağ depolanması ve akciğer volümlerindeki düşme hava yolu çapının daralmasına neden olur, hava yolu konfigürasyonu bozulur, kollapsibilitesi artarböylece uyku sırasında tekrarlayan obstrüksiyonlar oluşur

12. Obstrüktif uyku apneli hastaların yaklaşık %70’i obezdir • Obez olgular arasındaki OSAS prevalansı%40’dır • Class III obezitesi olan erkek olguların hemen tamamında obstrüktif uyku apne sendromu vardır Poulain M et al. The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies. CMAJ 2006; 174(9): 1293-9

13. OSAS ve BKİ arasındaki ilişkiyi gösteren çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır:

14. Obezite tedavisi • %10 oranında kilo kaybı obeziteye bağlı komplikasyonları büyük ölçüde azaltmak için yeterli olmaktadır.

15. Obezitenin medikal tedavisi • Davranış tedavisi • Yeme alışkanlığının değiştirilmesi ve fiziksel aktivite • Çok düşük kalorili diyet • 400-800 kcal / gün • En az %30 oranında aşırı kilosu olan hastalar için endike • 12-16 hafta ile sınırlanırsa güvenli • İlaç • Tehlikeli yan etkileri var (serotonergic agonists) • Bağımlılık • Pulmoner hipertansiyon • Kapak hastalıkları • İlaç tedavisi kesildiğinde yeniden kilo alımı • Lipase inhibitors (trigliseridlerin hidrolizini engelleyerek diyetteki yağ emilimini azaltmayı hedefler) • Orlistat (Xenical) • Sibutramine (monoamine-reuptake inhibitor) • Rimonabant (endocannabinoid receptor antagonist) • Psikolojik yardım ve diyetin birlikte uygulanması Günümüzde, tüm antiobezite ilaçlarının, yan etkileri ve uzun süreli morbidite ve mortalite oranlarına ait verilerin bulunmaması nedeniyle, kullanımı kısıtlıdır Padwal RS, Majumdar SR. Drug treatments for obesity. Lancet 2007; 6(359): 71-7

16. Obezite Cerrahisi Endikasyonları: • Morbid obezite: BKİ > 40 kg/m² • BKİ = 36-40 kg/m veobeziteye bağlı komorbidite • En az 5 yıldır obez olan ve cerrahi dışı kilo verme yöntemleri ile yanıt alınamamış olgular • Alkolizm ve psikiyatrik hastalığı olmayanlar Kolanowsky J. Surgical treatment for morbid obesity. Br Med Bull 1997; 53: 433-44

17. Cerrahi yöntemler: • Vertical gastroplasty • Adjustable Gastric Banding • Gastric bypass technique • Intragastric Balloon • Implantable gastric stimulation

18. Vertical gastroplasty

19. Adjustable Gastric Banding

20. Gastric bypass technique

21. Intragastric Balloon

22. Implantable gastric stimulation

23. Mide boşluğu kapasitesinin azaltılması: • Post-op ilk 3 ay boyunca alınan enerji 400-600 kcal /gün’dür • Hızla kilo verilir (20-25 kg / 3 ay) • Cerrahi sonrası 6 ay bittiğinde, ağırlık, pre-op döneme göre % 40-50 oranında 12-18 ay bittiğinde % 60-75 oranında azalmıştır. • Morbidite: % 10 • Mortalite: % 1.2 Kolanowsky J. Surgical treatment for morbid obesity. Br Med Bull 1997; 53: 433-44

24. Kilo verme ve OSAS

25. Cerrahi yöntemlerin kilo kaybı ve OSAS üzerine etkisi

26. Cerrahi dışı yöntemlerin kilo kaybı ve OSAS üzerine etkisi

27. OSAS’da, ağırlıktaki değişimle oluşan progresyon ve regresyon • Longitüdinal kohort çalışma • 5 yıl • 2968 olgu • Erkeklerde kadınlara göre daha fazla kilo ile birlikte daha yüksek RDI • Lineer regresyon analizinde;hem erkeklerde hem kadınlarda RDI’da kilo alımı ile oluşan artış oranı ve kilo verimi ile oluşan düşüş oranından daha yüksek Newman AB et al. Arch intern med 2005; 165(14): 2408-13

28. 690 randomize olarak seçilmiş olguya 4 yıl ara ile iki kez PSG yapılmış • Ağırlıktaki değişiklikle ve AHİ’deki değişiklik arasındaki ilişki incelenmiş • 4 yılda %10 oranında ağırlık artışının orta-ağır dereceli OSAS gelişim riskini 6 kat artırdığı ve • Ağırlıktaki %10’luk azalmanın AHİ’de %26’lık düşüşe neden olduğu saptanmış Peppard PE et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing. JAMA 2000; 284(23): 3015-21

29. Obezite cerrahisi (Roux-en Y gastric) uygulananlar arasında OSAS prevalansı%45 olarak saptanmış(obezite cerrahisi uygulanan 597 olgunun 289’unda OSAS) • Preop BKİOSAS ağırlığı ile korele bulunmuş • Cerrahi yöntemle kilo azaltılması OSAS ağırlığını düşürmüş. (AHI: 51±4 versus 15±2) Haines KL et al. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea. Surgery 2007: 141(3):354-8

30. 29 OSAS’lı hastaya, 3 yıllık periyodta, obezite cerrahisi uygulanmış (vertical banded gastroplasty (6), Roux-en –Y gastric bypass (12), distal Roux-en-Y (11)). PSG pre-op ve post-op 1. yılda yapılmış • Cerrahi yöntemle kilo verimi obez olguların %46’sında OSAS’ı ortadan kaldırmış, pulmoner hipertansiyonu ve EKG değişikliklerini düzeltmiş Valencia-Flores M et al. Obes Surg 2004; 14(6): 755-62

31. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine I. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea. Sleep 2006; 29(8): 1031-5 II. Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea: A Review by the Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea Sleep 2006; 29(8): 1036-44

32. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine I. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea. Sleep 2006; 29(8): 1031-5

33. 3.0 Recommendations 3.1Kilo verme 3.1.1Başarılı diyetle kilo kaybı, obstrüktif uyku apneli hastalardaAHİ’yi düzeltir 3.1.2Diyetle kilo kaybı OSAS’ın primer tedavisine kombine edilmelidir 3.1.3Obezite cerrahisiobez hastalarda OSAS tedavisine ilave edilebilir

34. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine I. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea. Sleep 2006; 29(8): 1031-5 II. Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea: A Review by the Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea Sleep 2006; 29(8): 1036-44

35. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine II. Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea: A Review by the Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea Sleep 2006; 29(8): 1036-44

36. 1.1 Kilo kaybı • 39 literatür incelenmiştir • Diyet tedavisi ile ilgiliçalışmalar • 2 ‘si non randomize kontrollü çalışma • 26 OSAS’lı erkek olgu: • 13’ü: düşük kalorili diyet: BKİ, 42±7’den 35±5’e(p=0.0001), AHI 83’den 33’e düşmüş(p=0.0001) • 13’ü: (kontrol grubu). BKİ veya AHİ’de değişiklik yok • 23 OSAS’lı obez • Kilo kaybı ile AHI 55’den 29’a düşmüş • Kontrol grubundaBKİ veya AHİ’de değişiklik yok • Özetle, • Şu ana kadar yapılmış çalışmalara görediyet ile kilo kaybı mümkündür ve anlamlı oranda gerçekleşebilmektedir • Yeterli düzeyde kilo kaybı sağlandığında OSAS’da düzelme olabilmektedir.

37. Obezite cerrahisi • Obezite cerrahisi konusundaprospektif ve randomize çalışma bulunmamaktadır • pre ve post-op PSG verilerini inceleyen olgu serileri kilo kaybına bağlı AHİ düzelmelerini göstermiştir • Kilo kaybı nedeniyle CPAP tedavisinin sonlandırıldığı veya AHI’nin 5’in altına indiği olguların oranı bildirilmemiştir

38. Obezite cerrahisi ile ilgili bir meta analizde (1993-2000) çalışma olgularının %87’sinde OSAS’ın düzeldiği bildirilmiştir Buchwald H et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-37.

39. Obezite cerrahisinde komplikasyon oranı%10‘dur ve bunlar: • Yara iyileşmesi ile ilgili sorunlar • Anastomoz yerinden kaçaklar • Pnömoni • Konjestif kalp yetmezliği • İnfeksiyon Livingston E et al. Procedure incidence and in-hospital complication rates of bariatric surgery in the United States. Am J Surgery 2004; 188: 105-10.

40. Sonuç OSAS’lı obezlerde: • Kilo verme, OSAS’ın ağırlığını düşürmede ve obeziteye bağlı diğer komorbiditelerin insidansını azaltmada önemlidir; • Kilo vermede, medikal veya cerrahi yöntemler etkilidir ve dikkatli takip edildiğinde rölatif olarak düşük risk taşırlar; • Kilo verme nadiren tek başına OSAS tedavisinde yeterli olur. CPAP gibi klasik yöntemlerle kombine edilmesi daha uygundur