TRASTORNOS DE LAS SUPRARRENALES

1. TRASTORNOS DE LAS SUPRARRENALES DR. MEDINA

2. UBICACION • Estructuras bilaterales pequeñas • Pesan alrededor de 5 g cada una • Se localizan en el espacio retroperitoneal en el vértice de los riñones

3. GLANDULA SUPRARENAL • Medula: 10% es parte del sistema nervioso simpático y no es esencial para la vida • Corteza: 90% de la glándula

4. SUPRARRENALES • Medula o porción interna; • Adrenalina • Noradrenalina • Corteza(la mayor parte de la glándula) • Glucocorticoides b. Mineralcorticoides (ALDOSTERONA) c. Hormonas sexuales (ANDROGENOS) La perdida total de la función corticosuprarenal es fatal en 4 a 14 días

6. CORTEZA SUPRARRENAL • Produce mas de 30 hormonas • 3 capas: • Zona glomerular(capa externa);produce mineralocorticoides • Zona fascicular(zona media);produce glucocorticoides, andrógenos • Zona reticular(capa interna);produce hormonas sexuales suprarrenales, cortisol

11. BIOSINTESIS • Todas las hormonas secretadas por la corteza suprarrenal poseen una estructura similar, dado que todas ellas son esteroides sintetizados a partir del acetato y el colesterol • En todos los pasos es necesario la presencia de una enzima especifica

12. VIAS DE SINTESIS

13. ANDROGENOS SUPRARENALES • Ejercen poco efecto sobre la función sexual normal • La DHEA y su conjugado sulfatado DHEAS, contribuye al crecimiento puberal del vello corporal, en especial el púbico y axilar en mujeres • Desempeña un papel en la economía de hormonas asteroideas de la mujer embarazada y unidad feto placentaria

14. MINERALOCORTICOIDES • Desempeñan su función esencial en la regulación de las concentraciones de potasio y sodio, así como en el equilibrio del agua • El aumento de las concentración de aldosterona promueve la retención de sodio por los túbulos distales del riñón, al tiempo que incrementa las perdidas urinarias de potasio

18. CONTROL DE LA FUNCION CORTICOSUPRARRENAL • La secreción de glucocorticoides y andrógenos suprarrenales es controlada por la ACTH producida por la hipófisis anterior • Los niveles sanguíneos de los glucocorticoides son regulados por los mecanismos de retroalimentación negativo del sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenal(HSS) • La hormona liberadora de corticotropina(CRH)es importante para el control de la liberación de ACTH

20. SISTEMA DE RETROALIMENTACION HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARENAL • El nivel de cortisol aumenta a medida que aumenta el nivel de ACTH y disminuye a medida que declina el nivel de ACTH • El aumento sérico de cortisol inhibe la liberación de ACTH mediante un mecanismo de retroalimentación negativa

22. RITMO CIRCADIANO(VARIACIONES DIURNAS) • El nivel sérico de ACTH esta sujeto a variaciones diurnas importantes, alcanza un valor máximo en horas tempranas de las mañanas(entre 6 y las 8 horas) y declina a medida que transcurre el día. • Este fenómeno es debido a la actividad rítmica del SNC,lo cual determina picos bruscos de secreción de CRH y en consecuencia de ACTH • Este patrón diurno esta invertido en personas que trabajan durante la noche y duermen durante el día

23. ALTERACIONES PULSATILES DE LA CONCENTRACION DE LA HORMONA ADRENOCORTICOTROFICA(ACTH) Y GLUCOCORTICOIDES EN EL CURSO DE UN PERIODO DE 24 HORAS

25. CRH • 41 aa • Vida media larga:26 min • Potencian su secreción:ADH y angiotensina II • Inhiben su secreción: oxitocina y ACTH • Neuronas CRH:núcleo paraventricular con extensión a la eminencia media • También es producida por la placenta • Sus niveles aumentan al final del embarazo y en el parto

26. Regulación neuroendocrina de ACTH • Estimulo pulsátil de CRH: secreción pulsátil de ACTH (independiente de cortisol) • Factores que estimulan CRH:estress físico, emocional y químico (hipoglicemia), frío, cirugía, dolor, trauma, hipoxia, depresión, pirógenos y vasopresina • Aumento de ACTH en el estres:mediado por vasopresina y CRH • Niveles fisiológicos de cortisol no inhiben respuesta de ACTH al stress • Glucocorticoides exógenos inhiben respuesta al stress

27. Regulación neuroendocrina de ACTH • Feed back de cortisol:hipotálamo y pituitaria • Feed back rápido: sensible a la tasa de cambio de cortisol (no nuclear) • Feed back lento:nuclear:disminución de síntesis de ACTH • Feed back corto: ACTH inhibe secreción de CRH

28. ACTH • Sintetizada y secretada por corticotropo • 39 aa • Porción aminoterminal (1-18):responsable de acción biológica • Patrón secretorio de -LPH, -endorfinas y porción aminoterminal(1-131) es similar a ACTH (aumentan en stress) • Vida media corta: 7-12 min • Secreción episódica

29. Regulación de las zonas de la corteza suprarrenal • Zona glomerular: sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona • Zona fascícular y reticular:ACTH

30. Respuesta al stress • Secreción rápida luego de hipoglicemia • Abolido por dosis altas de glucocorticoides • Mediación de IL-1 (estimula secreción de ACTH)

31. Inhibición por feedback • A nivel hipotalámico y pituitario • Inhibición rápida de CRH y ACTH (10 min): depende de la tasa de incremento de cortisol(mecanismo no nuclear) • Inhibición lenta de CRH y ACTH:depende de dosis y tiempo de administración de glucocorticoides (atrofia de z. Facicular y reticular) (Mecanismo nuclear

32. Circulación de cortisol y andrógenos suprarrenales • 10% de cortisol:libre,75%: unido a CBG y 15%:unido a albúmina • CBG (50,000): producción hepática • CBG: P4 ocupa 25% de CBG en embarazo • Glucocorticoides sintéticos no se unen a CBG (excepto prednisolona) • Aumento de CBG: estrógenos • Albúmina:< afinidad que CBG. Unen A4, DHEA y Glucoorticoides sintéticos

33. Metabolismo de cortisol y andrógenos suprarrenales • Conversión hepática • Conjugación hepática (a. Glucorónico en posición 3 y 21) • Depuración y metabolismo • Conversión renal (conversión a cortisona por 11HSD evita unión con receptores de mineralocorticoides)

34. Conversión hepática • Inactivación de cortisol por reductasas • Dihidrocortisol ; tetrahidrocortisol (3HSD) • Cortisol; cortisona (11HSD) • Cortisona ; tetrahidrocortisona • Conversión a cortol, cortolona y 6 betaOHcortisol

35. Depuración y metabolismo de cortisol • Metabolismo disminuido: niños, adultos mayores • Depuración reducida: ayuno, gestación (aumento de CBG) • Metabolismo de cortisol a 6 beta hidroxicortisol aumentado:neonato, embarazo, estrógenos, drogas (barbitúricos, mitotane, fenitoina, rifampicina)

36. Efectos de los glucocorticoides en el metabolismo intermediario • Gluconeogénesis, depósito de glucógeno hepático en el ayuno • Aumento de la producción hepática de glucosa • Disminuye captación y metabolismo de glucosa muscular, disminuye síntesis proteica muscular y aumenta liberación de aa • Aumenta lipólisis en tejido adiposo

37. Efectos metabólicos de los glucocorticoides • Inhibición de fibroblastos, colágeno y tej. Conectivo • Inhibición de formación ósea • Estimulación de resorción ósea (aumenta excreción de hidroxiprolina) • Potencia acción de PTH y Vitamina D3 en el hueso • Reduce absorción intestinal de calcio • Aumenta excreción urinaria de calcio

38. Efectos biológicos de los glucocorticoides • Acelera desarrollo de órganos fetales • Inhibe crecimiento de niños (en exceso por inhibición de GH) • Aumenta liberación de PMN • Disminuye linfocitos, monocitos y eosinófilos de circulación • Disminuye migración de células inflamatorias a la lesión

39. Efectos biológicos de los glucocortioides • Inhibición de PL A2 (síntesis de PG) • Inhibe secreción de IL-1 • Aumenta gasto cardiaco • Aumenta tono vascular (potencia efecto de catecolaminas) • Regula la expresión de los receptores adrenérgicoas • Regula la síntesis de renina

40. Efectos biológicos de los glucocorticoides • Inhibición farmacológica de TRH, TSH y T4 • Inhibición farmacológica de LH y rpta de LH a GnRH • Incrementa tono intraocular (dosis farmacológica)

41. Efectos biológicos de los andrógenos adrenales • Precursoes de testosterona y DHT • En varones conversión de A4 a Testosterona (5% de producción de T) • En mujeres: en fase folicular: A4-testosterona (60% de producción de T y 50% de producción de DHT) • En mujeres : a mitad del ciclo:40% de producción de T

42. Mecanismo de acción de las hormonas esteroideas • Ingreso de la hormona al citosol • Migración del receptor nuclear hacia el citosol • Activación de los receptores en el citosol • Ligazón nuclear del complejo hormona-receptor • Interacción con el aceptor nuclear (DNA binding rico en cisteína) • Intervención de la proteína del golpe del calor (HSP, 90 kDa) • Ligazón con el elemento de respuesta de los glucocorticoides • Expresión genética específica • Transcripción del RNAm • Respuesta biológica

43. EFECTOS METABOLICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES

44. EFECTOS METABOLICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES • TRADUCCION CLINICA • Desgaste muscular • Hiperglicemia • Hiperinsulinemia • Hiperlipemia • Redistribución de la grasa • Aumento de peso

45. FISIOPATOLOGIA DEL HIPERCORTISOLISMO Resiste a la frenación Cortisol ACTH ACTH Glucocorticoides

46. HARVEY CUSHING (1869-1939)

47. SINDROME DE CUSHING • Exógeno;por administración de glucocorticoides (iatrogénico) • Endógeno; por producción excesiva de cortisol

48. SINDROME DE CUSHINGEndógeno • Esencia: alteración del feedback • Dependiente de ACTH • Enfermedad de Cushing: origen hipofisiario (forma hipofisiaria) • Síndrome de ACTH ectópica: origen extrahipofisiario(síndrome de cushing ectópico)( carcinoma pulmonar microcitico;pueden secretar ACTH O CRH) • Independiente de ACTH: lesiones SR(variante suprarrenal) • (adenoma, carcinoma, hiperplasia nodular suprarrenal autónoma)

49. Etiología del hipercortisolismo ACTH DEPENDIENTE • Tumor hipofisario (Enfermedad de Cushing) • Sindrome de ACTH ectópico (carcinoide bronquial, timo, páncreas) • Hiperplasia macronodular de suprarrenales ACTH INDEPENDIENTE • Adenoma suprararrenal • Carcinoma suparrenal • Hiperplasia maconodular autónoma • Hiperfunción por receptor anómalo.