Cas clinique 9

1. Cas clinique 9 Claire Villette Interne de gynécologie-obstétrique 22 octobre 2012

2. Madame V 32 ans consulte pour hyperprolactinémie • Elle est IIG IIP a eu des cycles réguliers de 1 à 23 ans puis a suivi une contraception oestroprogestative, elle a ensuite eu deux grossesses à 28 et 30 ans. Elle est porteuse d’un DIU au levonorgestrel depuis 6 mois. Elle présente une aménorrhée depuis 3 mois après trois mois de saignements irréguliers. • Elle a comme ATCD des épigastralgies intermittentes et une maladie de Hashimoto traitée par Lévothyrox. Elle se plaint de céphalées intermittentes depuis les résultats de son bilan. • En effet, Mme V présentant une galactorrhée provoquée unipore, son médecin a prescrit un dosage de prolactine qui est à 70 ng/ml. Vous notez également dans le bilan une TSH à 5 mui/ml

3. Rappels

4. La prolactine : • Celluleslactotropes de l’antéhypophyse • Régulation inhibitrice prédominante • Inhibition par : • Dopamine +++ • Peptide GAP, GAMA… • Stimulation par : • TRH • Œstrogène • VIP • Action directe sur les tissus cibles Normes = entre 15 et 25 ng/ml

6. Quelles informations donnez vous à cette patiente très inquiète ?

7. Nécessité d’un 2ème dosage • Facteurs physiologiques responsables de fluctuations du taux • Stress (tant physique que psychologique) • Sommeil • Hypoglycémie • Activité sexuelle • Exercice physique • Stimulation du mamelon • Alimentation (repas protéiné) • Cycle menstruel (phase ovulatoire et lutéale)

8. Etiologie de son aménorrhée • DIU au lévonostregel • Progestatif • Mécanisme d’action : • Action sur l’endomètre : antinidation et atrophiant • Diminution la mobilité des spermatozoïdes • Épaississement de la glaire • 20% d’aménorrhée • Hyperprolactinémie • Aménorrhée fréquente 90% • Inhibition sécrétion pulsative de la GnRH • Responsable d’un hypogonadisme hypogonadotrope

9. A propos de sa galactorrhée unipore • Atypique dans les hyperprolactinémies • Unilatérale ou bilatérale • Spontanée ou provoquée • Multipore • Présente dans 80 % des hyperprolactinémies • Rechercher quand même pathologie mammaire sous-jacente : • Examen clinique • Echographie • Mammographie • +/- Cytologie de l’écoulement

10. Etiologies des hyperprolactinémies

11. MACROPROLACTINEMIE ou “big-big” prolactine • prolactine de haut poids moléculaire • complexe PRL-Ig antiprolactine • 15% de la population • source de confusion diagnostique • sans retentissement clinique • détection par chromatographie gel-filtration (coût++) • CAUSES PHYSIOLOGIQUES • Grossesse • Allaitement • Post-partum jusqu'au jour 7ème sans allaitement • Stress (tant physique que psychologique)

12. CAUSES MEDICAMENTEUSES • Neurolpetiques • Antidépresseurs • Antiémétique • Antihypertenseur • Morphine • Méthodone • Estrogène à forte dose Les pilules oestroprogestatives actuelles ne sont pas responsables d’HPRL

13. CAUSES ORGANIQUES • Causes hypothalamo-hypophysaires • Adénomes hypophysaires dont les adénomes à prolactine • Section de la tige pituitaire • Syndrome de la selle turcique vide • Tumeurs • Maladies granulomateuses • Hypothyroïde (Augmentation de la TRH) • Insuffisance rénale chronique • Cirrhose • Epilepsie • SOPK (hyperoestrogénie relative)

14. Quelles causes d’hyperprolactinémie allez vous discuter (hiérarchiser) . Indiquer pour chacune votre démarche diagnostique ? • 32 ans • Thyroïdite de Hashimoto avec TSH = 5 • Aménorrhée + Galactorrhée provoquée unipore • Épigastralgies intermittentes • Céphalées intermittentes depuis le résultat des examens • Prolactine = 70 ng/ml

15. 1ère intention • 2ème dosage • car fluctuations physiologiques • avec recherche de big big prolactine (chromatographie) • Conditions du dosage (consensus 2006) • Conditions de repos (pas de stress) • N’impose pas la pose d’un cathéter • Ne justifie pas des prélèvements multiples • Pas nécessaire de tenir compte d’horaire (mais en évitant fin de nuit) • Pas nécessaire de tenir compte du cycle ou des repas • Si élévation < 5 fois la normale, re-contrôler, si possible avec une trousse de dosage différente

16. 1ère intention • Grossesse • indice de Pearls du Mirena : 0,5-1,1% • Hypothyroïdie • sous dosage en Lévothyrox • recherche autres signes d’hypothyroidie • contrôle PRL après correction de la TSH • Causes médicamenteuses •  PRL dès l’arrêt sauf Neuroleptiques (3semaines) • Créatinémie et bilan hépatique

17. 2ème intention : rechercher d’un adénome hypophysaire • IRM en première intention +++ • Élimine les autres causes hypothalamo-hypophysaires • Microadénome versus macroadénome • Prolactinomes les plus fréquents

18. IRM

19. IRM Microadénome Macroadénome

20. Hyperprolactinémie et adénome hypophysaire • HYPERSECRETION : adénome à prolactine • masse tumorale proportionnelle au taux de prolactine • micro adénome : 90%, stable • macroadénome : 10%, évolutif • Si taux PRL > 200 ng/ml = macroadénome à PRL • Adénome mixte GH-PRL • HPR DE DECONNEXION • Non corrélé ni à la taille ni à la nature • PRL < 150 ng/ml Le plus probable chez cette patiente : Si microadénome : microadénome à PRL (céphalée non due au sd tumoral) Si macroadénome : adénome autre avec hyperPRL de déconnexion

21. Si adénome confirmé • Recherche d’un syndrome sécrétant associé • Recherche d’une insuffisance antéhypophysaire Et les épigastralgies intermittentes ? • Recherche d’un gastrinome dans les NEM de type 1 ? • Héréditaire • Transmission AD • mutations inactivant • le gène suppresseur de tumeurs MEN1

22. 3ème intention : si IRM normal • SOPK ? • Peu probable • Cycle régulier sans contraception • Absence d’infertilité • Critères diagnostiques • Oligo ou anovulation • Hyperandrgénie clinique et/ou biologique • Aspect échographie d’ovaires polymicrokystiques • Doit rester un diagnostic d’élimination

23. HPRL idiopathique ? • Pas de cause extrahypophysaire retrouvée, et pas d’anomalie hypothalamo-hypophysaire à l’IRM • Que sont-elles ? • des fausses hyper PRL ? (stress lors du prélèvement ?) • des microadénomes à PRL trop petits pour être décelables à l’IRM ? • des macroprolactinémies ? • des hypophysites lymphocytaires infracliniques?

24. Pour finir

25. Indications du dosage chez la femme • Devant des symptômes d’hyperprolactinémie • Galactorrhée • Perturbation du cycle • Troubles sexuels • Ostéopénie par hypo-oestrogénie • Infertilité • Devant un syndrome tumoral hypophysaire • Céphalée (typiquement rétro-orbitaire) • Troubles visuels (hémianopsie bitemporale) • Troubles oculomoteurs • Dans le bilan d’une pathologie hypophysaire

27. HYPERPROLACTINEMIE Vérifier le chiffre de PRL Ecarter la macroprolactinémie Grossesse ? Médicaments ? Hypothyroïdie ? IRC ? IHC ? OUI NON - Pas de traitement hypoprolactinémiant - Traitement de la cause IRM Microadénome hypophysaire Macroadénome hypophysaire PRL < 200 > 200 Macroprolactinome - Macroprolactinome -Macroadénome autre + PRL de déconnexion Attention, effet crochet possible

28. Motif de consultation fréquent • Responsable de 20-25% des consultations pour aménorrhée secondaire • Syndrome aménorrhée - galactorrhée • Eliminer les causes physiologiques et médicamenteuses • Si absence de causes extrahypophysaires certaines : faire une IRM

29. Bibliographie • The levonorgestrelintrauterine system in contraception. Lähteenmäki P. et al. Steroids. 2000 • Anti-prolactinautoantibodies causeasymptomatic hyperprolactinemia : bioassay and clearance studies of PRL-immunoglobulin G complex. Hattori N, Inagaki C. J ClinEndocrinolMetab. 1997 • Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies – Consensus d’expert de la Société Française d’Endocrinologie (SFE). 2006 • Physiologie de la prolactine . EMC. P. Tourraine, V. Goffin. 2005