Cas clinique de Guillaume

1. Cas clinique de Guillaume Le schéma SORC Les flèches descendantes L’agenda comportemental Les colonnes de beck La mini relaxation

2. Première consultation30-45 minutes

3. Cas clinique • Un jeune homme de 20 ans, brillant professionnellement, ne consommant aucun psychotrope, consulte car « il ne peut plus manger »; Il dit souffrir d’un trouble du comportement alimentaire. • Il est certain d’être obligé de s’échapper du restaurant, ce qu’il fait régulièrement. Cela se produit chaque fois qu’il est invité par des amis. • A l’aide du schéma SORC, posez lui les bonnes questions;

4. Le comportement problème de Guillaume situation observation réponse conséquence S O R C Perception Actions But Interprétation Questions à poser:depuis quand, où, quand, comment, avec qui, conséquences, ce qui accroît, ce qui décroît, ce qui va bien?

5. Le schéma SORC de GuillaumelaRéponse renforce le comportement • Situation: manger devant les autres, principalement dans un restaurant • Observation: malaise général, mains moites, nausées, crampes abdominales • Réponse: une crise d’angoisse majeure: la fuite, le sauve qui peut… • Conséquence: ne plus accepter d’invitation…avec évitement et renforcement

6. Cas clinique de Guillaume • Son départ pour Londres est prévu dans 15 jours. • Diagnostics ??? • Lui donnez vous un traitement médicamenteux et justifier votre choix. • Que proposez ?

7. Fin du premier entretien • Guillaume reçoit DEROXAT 1/j pendant 8 jours et pas de BZD (a revoir à J8) • Établir une échelle d’anxiété • Les flèches descendantes • Proposition d’un agenda comportemental • Établir les 3 colonnes de Beck • Chercher des situations d’exposition « training »

8. Deuxième consultation à J830 minutes Les exercices sont rapportés

9. L’échelle d’anxiété • Chaque fois, que vous ressentirez du malaise, de l’angoisse, essayez d’établir sur une échelle de 0 à 10 votre niveau d’angoisse • 0: aucune angoisse • 10: le maxi que vous avez connu • Un score de 3 à 4 peut être considéré comme normal

10. Les flèches descendantes • Qu’elle est la conséquence de la conséquence ? • Le monologue intérieur ou la pensée automatique chaque fois que le patient va rencontrer la situation problème Je vais perdre le contrôle de moi

11. Les flèches descendantes: une analyse cognitive • Qu'elle est alors la pire des conséquences pour lui? • faire un malaise dans le restaurant devant tout le monde • Qu'elle est alors la pire conséquence? • Je suis hospitalisé • J'ai une maladie mentale • Tout le monde le saura • Je suis hospitalisé en psychiatrie • On fait verbaliser le patient jusqu'au noyau phobogène: • Ma chérie va me considérer comme fou • d'où le postulat: je dois toujours me contrôler et éviter les situations qui risquent de déclencher une attaque de panique, sinon je risque d'être interné à vie et d'être considéré par mon entourage comme fou • On va demander ensuite au patient son degré de croyance dans le postulat: il est de 50%. Ensuite, on applique une méthode de résolutions de problèmes: quels sont les arguments pour et contre la folie; après cet examen contradictoire, la validité du postulat est abaissée à 25%. On poursuit ensuite par une technique d'exposition en imagination.

12. L’agenda du relevé des « situations problèmes » sur 1 jour de la semaine et 1 jour de week-end Réfléchir sur son comportement Que peut-il faire dès qu’il ressent le Malaise s’installer?? RESPIRATION CONTRÔLEE

13. Les colonnes de Beck (S-E-P-C) Quelle est sa croyance en cette pensée?? LES PENSEES ALTERNATIVES

14. Apprentissage de la respiration contrôlée10 minutes • C’est un auto apprentissage qui peut se faire « incognito » (exercices réguliers), un outil à disposition pour agir au cas où… • Elle vise à réguler ici et maintenant les attaques de panique: un auto contrôle • l'hyperventilation chronique etaiguë est l'une des manifestations cliniques de l'agoraphobie et des attaques de panique. • Les stimuli internes (pensées, images...) ou les stimuli externes (situations stressantes) provoquent une hyperventilation qui elle-même entraîne une alcalose et des phénomènes périphériques d'anxiété (tachycardie, sudation) qui sont appréhendés ou analysés par le sujet comme étant des signes d'une maladie grave (infarctus...). • La conséquence de ce cognitif est la remontée immédiate de l’anxiété elle-même interprétée comme une menace d’où la sensation de mort imminente.

15. Apprentissage de la respiration contrôlée Le traitement à 2 buts: • * le patient va ré attribuer l'origine des attaques de panique à l'hyperventilation déclenchée par les situations stressantes • * éviter l'hyperventilation (par une autre anticipation), qui serait plus liée à la profondeur qu'à l'accélération ou la fréquence des mouvements respiratoires • Son corps va apprendre à anticiper autrement

16. L’utilité de la relaxation • Mieux gérer ses réactions émotionnelles • Diminuer le niveau général de stress • Se réparer rapidement • Faciliter un sommeil réparateur • Un auto contrôle paradoxal Un autre apprentissage « comme le corps à appris à se tendre… »

17. Pourquoi la relaxation ? • Le corps ne peut être à la fois tendu et détendu ON/OFF • L’anxiété s’associe à la déconcentration • Se relaxer, c’est apprendre à se concentrer • Les techniques respiratoires sont à la source de la relaxation • 2 méthodes: Schultz (hypnose) ou Jacobson (inhibition réciproque)

18. Utilité de la relaxation: un lissage du niveau de stress STRESS Relaxation / récupération Les évènements stressants de la journée journée Les émotions sont innées

19. Les prochaines consultations20 minutes en moyenne Apprentissage de la relaxation Méthodes d’exposition en imaginaire et in vivo Les exercices d’exposition

20. Méthode de résolution de problèmes • Pour la folie: • * je me sens quelqu'un d'autre • * les personnes normales contrôlent leurs actes • * je suis en dehors de la situation et cela me dépasse • Contre la folie: • * je mène une vie normale , je suis même un brillant conférencier • * j'ai un problème limité • * je peux travailler quand même, aimer… • * les psychiatres ne m'ont jamais hospitalisé

21. Cas clinique • On lui propose d’inviter des amis tous les soirs au restaurant et de se laisser inviter • Quel cadre? • Quelles règles?

22. Modèle de prévention de la rechute de Marlatt Situations à risque Pas de gestion efficace Gestion efficace du risque Baisse du sentiment d’efficacité personnelle Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle Augmentation du risque de rechute Attente d’effets positifs sur l’évitement… Réduction du risque de rechute J’annule mon invitation Effet de violation