1 / 20

Raak nooit vertrouwd met een medicatiefout !

Raak nooit vertrouwd met een medicatiefout !. Zorg voor Beter verbetertraject Medicatieveiligheid Pilotafdeling Dennenrust A Zon & Schild, Amersfoort Symfora Groep (GGZ) 23 februari 2010 Corina Schothorst, projectleider Medicatieveiligheid. Voorbeeld verbetertraject in de praktijk.

jerrell
Download Presentation

Raak nooit vertrouwd met een medicatiefout !

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Raak nooit vertrouwd met een medicatiefout ! Zorg voor Beter verbetertraject Medicatieveiligheid Pilotafdeling Dennenrust A Zon & Schild, Amersfoort Symfora Groep (GGZ) 23 februari 2010 Corina Schothorst, projectleider Medicatieveiligheid

  2. Voorbeeld verbetertraject in de praktijk • Karakterisering Pilotafdeling • Analyse medicatieproces • Verbeteronderwerpen • Proces • Resultaten • Borging en verspreiding • Vragen

  3. Pilotafdeling: Dennenrust A • Intensieve Langdurige Psychiatrie • 21 bedden, 10 gesloten en 11 open • 10 fte. VOV en 5 leerlingen BBL niveau 4 • Huisarts op het terrein • Psychiater binnen ILP • Apotheek op het terrein

  4. Analyse medicatieproces Analyse van medicatiemeldingen in TRIASweb 5 meldingen Toedienen niet voorgeschreven medicatie Niet toedienen van voorgeschreven medicatie Sterktezwakte/SWOT-analyse Analyse van het Medicatie proces Interviewvragen

  5. SWOT Analyse medicatieproces • Sterkte Heldere taakverdeling & verantwoordelijkheden • Kans Bewustwording van verbetermogelijkheden • Zwakte Multidisciplinaire communicatie • Bedreiging Weinig investeringsruimte w.b. tijd en mankracht

  6. Geeltjesmeting (GM) • Periodiek meten m.b.v. Post-it Geeltjes • Pil/Proces/Patiënt • Soort fout • Mogelijke oorzaak • Registreren en classificeren

  7. Verbeteronderwerpen n.a.v. metingen en analyses • 1. Medicatie toediening 1.a Ongestoord medicatie controleren 1.b Medicatie aftekenen • 2. Medicatie voorschriften • 3. Medicatie weigering • 4. Adequaat gebruik medicijnkamer • 5. Deskundigheidsbevordering

  8. Voorbeelden uit de 1ste GM onduidelijke medicatievoorschriften • Aanwijzingen voor gebruik • Oordruppels, voor welk oor? • Zalf, met welke indicatie en toepassing? • Natrium Carbonaat, innemen of voor doorspoeling sonde? • Therapieduur • Zalf, geen stopdatum of herhalings afspraak. • Pseudo dubbel medicatie • Geen MO voor aanpassing reguliere medicatievoorschriften, in geval van overmatig alcohol gebruik. Het betreft m.n. somatische en “zonodig” voorgeschreven medicatie

  9. Doelstelling • Het aantal onduidelijkheden in de medicatievoorschriften t.a.v. • Aanwijzingen voor gebruik • Therapieduur • Pseudo dubbel medicatie is in de 4e GM teruggebracht tot 0. • Structurele multidisciplinaire communicatielijnen t.a.v. zorgvuldige afstemming medicatie voorschriften.

  10. Maatregelen • Direct mail- of telefonisch contact m.n. als patiënten zelfstandig naar de huisarts gaan. • EZIS actief raadplegen • Maandelijks checken medicatievoorschriften op onduidelijkheden. • Voorschrijver is verantwoordelijk voor planning controlebezoek om vervolgbehandeling vast te stellen • ½ jaarlijkse overleg tussen VOV en voorschrijvers. Gebruikmakend van screeningslijst van apotheek.

  11. Onderwerpen ½ jaarlijks overleg • Effecten en evaluatie van medicatie gebruik. • Afstemmen van voorschriften door verschillende medici. • Knelpunten in het medicatieproces bespreken en oplossen.

  12. Voorbeeld 1 van een knelpunt Wijziging zonodig medicatie • Bij medicatiewijziging moet de totale dosis (regulier en zonodig) op MO worden vermeld. • In het medicatie overzicht wordt afwisselend de stofnaam (Lorazepam) of merk naam (Temesta) gevoerd. Risico; Vaste dosis wordt vergeten waardoor dit onbedoeld stopt. Oplossing • Aandachtspunt bij systeemwijziging Apotheek • Consequent stof- of merknaam voeren • Clustering op medicatie overzicht

  13. Voorbeeld 2 van een knelpunt Richtlijn “Zonodig benzodiazepines” • Indien geen termijn wordt voorgeschreven, stopt deze MO na 14 dagen. Risico • Zonder waarschuwingssignaal, dus ongemerkt stopt de zonodig medicatie. • Continuïteit van behandelbeleid komt in gevaar. Oplossing • VOV attendeert voorschrijver bijtijds • Voorschrijver vult een einddatum in • Voorschrijver bewaakt continuïteit van behandeling

  14. Voorschrijffouten: meten van effecten • 1ste Geeltjesmeting 27 x genoemd, • 2de Geeltjesmeting 1 x • en 3de en 4de 0 x

  15. Borging en verspreiding Resultaten voorleggen aan • Apotheek • Geneesmiddelen cie. • Vakgroep Verpleegkunde • Vakgroep Medici • Cliëntenraad • VIM cie.

  16. Borging en verspreiding (vervolg) Beleidsvoorstellen opstellen • Via management in de lijn brengen • Vastleggen in • omschrijving primair proces • handleiding/protocol medicatieproces • Jaarplan en veiligheidsplan (VMS) • Controle d.m.v. audit HKZ

  17. Succes- en faal factoren • Multidisciplinaire motivatie verbetering medicatieproces • Middelen en methodieken (meten = weten) • Tijd en prioriteit • Breed draagvlak “op de werkvloer” • Betrokkenheid sleutelfiguren in de lijn en staf

  18. Vragen ???

More Related