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FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

PROF. DR. JUAN RICARDO CORTES. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA. Endotelio anormal. A2, endotelina, prostaciclina, tromboxano, estrés oxidativo. ON, FHDE, PGI 2. Factor tisular. Métaloproteasas. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 1001 - 1009. VULNERABILIDAD DE LA PLACA. Características.

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FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

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  1. PROF. DR. JUAN RICARDO CORTES FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

  2. Endotelio anormal A2, endotelina, prostaciclina, tromboxano, estrés oxidativo ON, FHDE, PGI 2

  3. Factor tisular Métaloproteasas Rev Esp Cardiol 2003; 56: 1001 - 1009

  4. VULNERABILIDAD DE LA PLACA Características PLACA PLACA Histológicas VULNERABLE ESTABLE Matriz colágena (+) (++++) CORE lipídico (++++) (+) Nº de Macrófagos (+++) (+) Factor Tisular (++++) (+) Apoptosis (++++) (+) Inflamación (++++) (+) Patógenos Intracelulares (++++) (+)

  5. LA ATEROSCLEROSIS COMIENZA EN LA NIÑEZ • Coronary disease among U.S. soldiers killed in action in Corea. Enes WF et al. JAMA 1953; 152: 1090 – 1093. • Bogalusa Heart Study. Newman WP et al. N Engl J Med 1986; 314 – 318. • Pathobiological determinants of atherosclerosis in youth. JAMA 1990; 264: 3018 – 24. • The natural history of atherosclerosis: the early aortic lesions. Holman RL et al. Am J Pathol 1958; 34: 209 – 35.

  6. Placa de ateroma: historia natural Ruptura deplaca / fisura / trombosis Placaarterioesc.obstructiva Angina inestable Estrías grasas Placafibrosa Normal IAM Muertesúbita Stroke Angor deesfuerzo Claudicación Etapa “silente” Isquemia de miembros / otros Modificado de Professional Postgraduate Services (Courtesy of P Ganz.) Incremento de edad

  7. Tratamiento de los FRCV • El estudio COURAGE demostró que el tratamiento farmacológico combinado de los FRCV en pacientes con angina estable es tan eficaz en la ↓ de ECV como la revascularización percutánea

  8. Estudio de Framingham Suma de factores de riesgo Tabaco X 1.4 X 6 X 4.5 X 16 HTA X 3 Colesterol X 4 X 9

  9. INTERHEART15152 p. y 14820 controles de 52 paises(analisis multivariado) OR RA Dislipidemia 3.25 49% Tabaquismo 2.87 35% Factores psicosociales 2.70 32% Diabetes 2.37 10% Hipertensión 1.91 18% Indice cintura/cadera 1.62 20% Alcohol 0.90 7% Actividad física 0.86 12% Frutas y vegetales 0.70 13% Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.

  10. Múltiples Factores de Riesgo Riesgo Sumatorio Riesgo Medio Absoluto (%) 27 19 13 8 TA 165/95 TA 165/95 Edad 56 años LDL 155mg/dL Fumador TA 165/95 Edad 56 años LDL 155mg/dL TA 165/95 Edad 56 años Grundy SM et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1348-58

  11. EC21% ACV9% 8% 5% 9% 3% EAP8% EC = Enfermedad Coronaria ACV = Accidente CerebrovascularEAP = Enfermedad arterial periférica Aronow y col. Am J Cardiol. 1994;74:64-65. Aterosclerosis: una enfermedad sistémica • Coexistencia de EC, EAP y ACV en 1886 pacientes 62 años en un centro de cuidados crónicos

  12. Mortalidad de ECV • Son responsables de 16,7 millones de muertes por año y la proyección para el 2020 es un aumento a 25 millones • Está relacionado con el incremento y la falta de control de los FR • La HTA, obesidad central, dislipemia, y resistencia a la insulina  un 34% en los últimos 10 a.

  13. hombres mujeres 35 No. de muertes(eje izquierdo) 30 25 % de todas las muertes(eje derecho) 20 15 Número de muertes 10 % todas las muertes (hombres y mujeres) 5 0 A pesar de los avances terapéuticos la enfermedad CV es la causa principal de muerte (USA) National Center for Health Statistics 2004

  14. Estudio Carmela (Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America) • Fue diseñado en 11550 p entre 35 y 64 a • Los objetivos fueron evaluar prevalencia de FR en 7 ciudades de Latinoamérica • Se midió espesor IM carot.

  15. ESTUDIO CARMELA

  16. Los Factores de Riesgo se asocian e interactúan entre si, generando el RIESGO GLOBAL, lo que permite ESTRATIFICAR a los individuos SEGÚN su RIESGO Evaluación del Riesgo Global

  17. Tablas de Framingham • Factores: Sexo-Edad-Colesterol total-HDL - Tensión Arterial - Medicación HTA- Tabaquismo • Predice Morbi-Mortalidad Cardiovascular a los 10 años • Paciente de bajo riesgo: < 10% Pacientes de moderado riesgo: 10-20% Pacientes de alto riesgo: >=20%

  18. Age40-49 Age40-49 0 5 5 130-139 2 45-49 3 <40 2 200-239 5 17 30 ATP III: Scores de Framingham Riesgo Estimado a 10 años para hombres 1 3 5 SBP mm Hg If Untreated If Treated Age 20-39 Age50-59 Age60-69 Age70-79 Age Points 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 <120 120-129 130-139 140-159 160 0 0 1 1 2 0 1 2 2 3 Nonsmoker Smoker 0 8 0 3 0 1 0 1 6 Point Total 10-Year Risk, % 4 HDL mg/dL <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30 Points 60 50-59 40-49 <40 -1 0 1 2 2 Age 20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79 TC <160 160-199 200-239 240-279 280 0 4 7 9 11 0 3 5 6 8 0 2 3 4 5 0 1 1 2 3 0 0 0 1 1 HDL = high-density lipoprotein. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  19. La gran mayoría de los pacientesnoalcanzan las metas de TA a nivel mundial Control definido como <140/90 mm Hg en Reino Unido, Argentina y USA Control definido como <160/95 mm Hg en el resto de los países USA Canada España Zaire India 9% 16% 20% 27% Finlandia Argentina Inglaterra (UK) Alemania Australia 6% 12% 19% 21% 23%

  20. Riesgo de Eventos Cardiovasculares con la Elevación de la TAS* Enfermedad Varones† Mujeres† Enfermedad Coronaria 1.5 1.6 Accidente cerebrovascular 2.6 1.8 Insuficiencia Cardíaca 2.0 1.5 Enfermedad vascular periférica 1.8 2.1 *36 años de seguimiento en sujetos de 65 a 94 años de edad. †Tasa de riesgo ajustada por la edad. Adaptado de: Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Kannel WB. J Am Coll Cardiol. 1990;15:206-211.

  21. Mensajes Claves del 7 Informe (JNC VII) • Para personas mayores de 50 años, la PAS es más importante que la PAD como factor de riesgo de enfermedades CV. • A partir de 115/ 75 mmHg, el riesgo de enfermedades CV se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg , en TAS y TAD, respectivamente. • Las personas normotensas a los 55 años tienen un 90% de riesgo de desarrollar HTA de por vida.

  22. Hipertensión en Personas Mayores • Más de dos tercios de la población de más de 65 años, tiene HTA. • Este grupo tiene las más bajas tasas de control de la PA. • El tratamiento, incluyendo el de aquellos con HTA sistólica aislada, debe seguir los mismos principios delineados para el cuidado general de HTA. • Se indicarán bajas dosis iniciales para evitar síntomas; para llegar a las metas de PA se requerirán dosis estandard y/o dos o más drogas.

  23. Beneficios de Reducir la PA Reducción Porcentual-Promedio Reducción Incidencia ACV/AIT 35–40% Infarto de miocardio 20–25% Paros cardíacos 50% En el estadio 1 de HTA y con riesgos adicionales de enfermedades CV, lograr una reducción sostenida de 12 mmHg en PAS en 10 años prevendrá 1 muerte cada 11 pacientes tratados.

  24. Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo • La HVI es un factor de riesgo independiente que aumenta el riesgo de ECV. • La regresión de la HVI ocurre con un control agresivo de la PA, que incluya pérdida de peso, restricción de sodio, y tratamiento con todas las drogas antihipertensivas a excepción de los vasodilatadores directos ( hidralazina y minoxidil).

  25. 30 4S - Pl Secondary Prevention 25 Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin 4S - Rx 20 Event rate (%) LIPID - Pl 15 CARE - Pl LIPID - Rx CARE - Rx Primary Prevention HPS - Pl HPS - Rx TNT – Atv10 10 PROVE-IT - Pra WOSCOPS – Pl TNT – Atv80 PROVE-IT – Atv AFCAPS - Pl 6 5 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Pl ASCOT - Rx 0 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) 200 (5.2) LDL-C achieved mg/dL (mmol/L) Más bajo mejor: Relación entre C_LDL y eventos cardiovasculares Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

  26. DROGAS HIPOLIPEMIANTES Eur. Heart J 2003. Apr; 24 (8): 729 - 41

  27. Criterios diagnósticos de la ADA desde el 2003 Sobrecarga oral a las 2 horas

  28. Epidemiología

  29. Incidencia de Eventos CV en 7 añosSeguimiento: Diabéticos vs. No Diabéticos Sobrevida 7 añoses 50% !! Incidencia (%) de eventos CV No DM DM Haffner et al. NEngl JMed 1998

  30. DEFINICION: AUMENTO POR ENCIMA DE LO NORMAL DE LA GRASA CORPORAL OBESIDAD • I.M.C=INDICE DE MASA CORPORAL • (PESO CORPORAL / TALLA CORPORAL*2) =KG/M2 • PORCENTAJE GRASA CORPORALH 15 a 20% Y M 25 a 30%. • CALCULO DE LA GRASA CORPORAL EN %:VARONES 1,2 X IMC +0,23 X edad – 16.2 . MUJERES 1,2 X IMC + 0,23 x edad • IMC NORMAL SEGÚN OMS • <18,5 KG/M2 DEBAJO DE LA MEDIA • DE 18,5-24,9 NORMAL • IMC25,0-29,9 SOBREPESOgrado 1

  31. ¿Por qué tratar la obesidad? • Además • Cáncer • Artritis • Litiasis vesicular • Apnea del sueño Obesidad Dislipidemia riesgo de hipercolesterolemia x 2.1, bajos niveles de HDL, hipertrigliceridemia Diabetes el riesgo aumenta con el IMC, aumento del riesgo x 2.9 para obesos (especialmente en aquellos con acumulación de grasa abdominal). Hipertensión riesgo x 2.9 con sobrepeso, el riesgo aumenta cuanto mayor es la duración de la obesidad Enfermedad cardiovascular - Enfermedad coronaria (tercer factor de predicción) - ACV (el riesgo aumenta con el IMC)

  32. OBESIDAD: . . . FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE NURSES HEALTH STUDY: I.M.C. 21 a 23: . . . . . . . . . . . Riesgo ligeramente mayor que con IMC < 21 23 a 24,9:. . . . . . . . . . .Riesgo aumenta en un 50 % 25 a 28,9:. . . . . . . . . . .Riesgo se duplica  29 : . . . . . . . . . . . . . . Riesgo se triplica El Riesgo de Enfermedad Cardiovascular, aumentó en un 3,1 % por cada kilogramo de incremento en el peso corporal Willett et al. ( J Am Med Assoc 1995 )

  33. Síndrome Metabólico Influencias ambientales (50%) Influencias genéticas (50%) Insulinoresistencia Otras Hiperinsulinismo Metabolismo de la glucosa Inflamación crónica Lípidos Microalbuminuria Hemostasia Uricemia PA Disfunción endotelial Aterosclerosis Mc. Farlane SI et al. Insulin Resistance and Cardiovascular Disease. J.C. Endoc and Metab. 2001; 86: 713 - 718

  34. Aumento de mortalidad CV en el SM Mortalidad por enfermedad cardiovascular RR (IC 95%), 3,55 (1,98–6,43) 15 10 5 0 Si Riesgo acumulativo (%) No 0 2 4 6 8 10 12 Seguimiento (años) Lakka et al. JAMA 2002;288:2709–16

  35. TABAQUISMO • Es un FR para EAC, ECV, EPOC, Cáncer • Prevalencia en nuestra país es del 35% • En estudio prospectivo de médicos ingleses 34439 seguidos por 40 años los fumadores tuvieron una tasa de muerte 3 veces > • Tratamientos con Bupropion, Varneciclina, y nicotina son los más recomendables

  36. Incidencia de reinfartos tras un primer episodio no mortal Wilhelmsson C et al. Lancet 1975; i:415-20

  37. Score de Calcio • El grado de calcificación coronaria es un predictor independiente de evento isquémico y mortalidad. • Factor pronóstico: • 0 – 100 U: Bajo riesgo • 100 – 400 U: Riesgo intermedio • 400 – 1000U: Riesgo alto • >1000 U: Riesgo muy alto Score de Calcio Pletcher W: Arch Intern Med 2004;164:1285-92. Shaw KJ: Radiology 2003;228:826-33. Berman D: J Am Coll Cardiol 2004;44:923-30.

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