NEFROTSKI SINDROM

1. NEFROTSKI SINDROM Daša Kumprej, dr. med. Aleksandra Zver, dr. med. Mentorica: doc.dr.Tanja Kresnik Levart, dr. med.

2. DEFINICIJA NEFROTSKEGA SINDROMA Nefrotski sindrom je posledica poškodbe glomerulne filtracijske membrane kar vodi v proteinurijo, ostali znaki so posledica le-te 15x pogostejši pri otrocih kot pri odraslih (napogosteje med 2-6 letom) Moški : ženske= 2:1 Incidenca 2-3/100.000 Večina ima minimalne spremembe, ki dobro odreagirajo na zdravljenje s steroidi Nefrotska proteinurija Hipoalbuminemija Hiperlipidemija Edemi

3. PROTEINURIJA • Nefrotska proteinurija: • 24h zbirek urina >40 mg/m2/h • 1x vzorec urina – prot/kreat >250mg/mmol ali >2 mg/mg • Povečana prepustnost glomerulne filtracijske pregrade za beljakovine (strukturne spremembe-povečanje por/ izguba negativnega električnega naboja) • Vzrok ↑permeabilnosti (genetski/negentski promotorji bolezni: HLA, apolipoproteini, citokini, receptorji, Tr-aktivacijski faktorji, drugi)

4. HIPOALBUMINEMIJA Serumska koncentracija albuminov<30g/l Izguba proteinov preko ledvic V serumu so povišane koncentracije α in β globulinov, znižane pa γ globulinov

5. EDEMI • Izguba proteinov vodi v hipoalbuminemijo in s tem ↓onkotskega pritiska, kar povzroči beg tekočine v intersticijski prostor • Stimulacija renin-angiotenzin sistema ter sproščanje ADH Zmanjšanje intravaskularnega V → zmanjšanje renalnega perfuzijskega pritiska → aktivacija osi renin-AT-aldosteron → stimulacija tubulne resorbcije Na • Zmanjšanje intravaskularnega tlaka → stimulirano izločanje ADH → povečana resorpcija tekočine v zbiralcih. Najprej pojav edemov periorbitalno, preko dneva pretibialno, lahko tudi ascites, plevralni izliv in genitalni edem.

6. HIPERLIPIDEMIJA Povečane vrednosti serumskih lipidov (HOL, TGC) Hipoalbuminemija stimulira v jetrih sintezo proteinov vključno s lipoproteini Zmanjšan je katabolizem lipidov zaradi manjšega delovanja lipoproteinske lipaze, ki se izgublja z urinom

7. KLASIFIKACIJA – glede na vzrok PRIMARNI: • idiopatski (glomerulopatija z minimalnimi spremembami, fokalna glomeruloskleroza, mezangijsko proliferativni) • primarni GN (membranska nefropatija, membranoproliferativni) • kongenitalni GN SEKUNDARNI (sistemski vzrok): • sistemske bolezni (Henoch-schönlein purpura, SLE) • infekcije (hepatitis, HIV..) • srpastocelična anemija, levkemije • DM, • zdravila (NSAID, kaptopril, penicilamin) • neoplazme, • kronične vnetne bolezni, • dedne presnovne bolezni (Fabry, Alagille)

8. KLASIFIKACIJA – glede na odgovor na zdravljenje s KS • ODZIVNI NEFROTSKI SINDROM: • ugoden potek (ob th. dosežena remisija) • odvisni od KS (ponovni zagon med th. s KS/ znotraj 14 dni po ukinitvi KS) • pogosti relapsi (≥2 zagona v prvih 6 m po prvi remisiji ali ≥4 ponovni zagoni v 12 m) • NEODZIVNI (REZISTNI) NEFROTSKI SINDROM: ni remisije po 4-6 t dnevnega zdravljenja s KS

9. ETIOLOGIJA • 90% ima idiopatsko obliko NS - minimalne spremembe 85-90% - fokalna segmentna glomeruloskleroza 10% - mezangijska proliferacija 5% • 10% sekundarnih

10. KLINIČNA SLIKA • Povod je navadno infekt, pik insekta, alergija… • Blagi edemi (periorbitalno), ki kasneje lahko postanejo generalizirani, gre lahko v anasarko • Plevralni izliv – vzrok dihalni stiski • Pogosto prisotna neješčnost, razdražljivost, bolečina v trebuhu, driska, redko ↑RR ali hematurija • Hujša bolečina v trebuhu (ascites, peritonitis, gastritis...) • Lahko znaki hipovolemije

11. DIAGNOSTIKA Anamneza Klinični status Laboratorijski preiskave - urin - 24 h urin: prot. - SR, Hmg, ionogram, seč., kreat., alb., cel. prot., KS - proteinogram, lipidogram - drugo (glede na klinično sliko) Slikovne preiskave: UZ trebuha

12. DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA • srčno popuščanje • jetrna odpoved • enteropatija zaradi izgube proteinov • proteinska malnutricija • alergijska reakcija

13. INDIKACIJE ZA LEDVIČNO BIOPSIJO starost <1L / > 10L ↑RR hematurija ↓GFR sum na sistem. bolezen/vaskulitis ekstrarenalne manifestacije SRNS SDNS FRNS

14. ZDRAVLJENJE • simptomatsko • usmerjeno

15. SIMPTOMATSKO ZDRAVLJENJE • prehrana: ↓soli ↓mastno N beljakovine 2. tekočina: glede na bilanco 3. 20% HA +/- furosemid 4. razpoznava, th. okužb 5. ACE inhibitor 6. statini

16. TERAPIJA Z GLUKOKORTIKOIDI • Več različnih shem • Shema uporabljena na KON (MEDROL- metilprednisolon): ob prvem pojavu: • 1 mg/kg/d 6 tednov, • nato 1 mg/kg/2d 6 tednov • nato izpeljava v 2m ob relapsu: • 1 mg/kg/d do remisije, • nato 1 mg/kg/2d 2 t vsak, • nato izpeljava v 2 m * Drugo zdravljenje: pulzi metilprednisolona, mikofenolat mofetil, ciklofosfamid, ciklosporin, takrolimus

17. ZAPLETI • Okužbe (zaradi izgube Ig in faktorja B, KS): bakterijski peritonitis (najpogosteje), okužbe sečil, sepsa, pljučnica, celulitis • Tromboembolični zapleti (hiperkoagulabilnost, hipovolemija, imobilizacija, infekt) : incidenca 2-5%; arterijske in venske; tromboza ledvične vene, pljučna embolija, tromboza sagitalnega sinusa, tromboza ob žilnih katetrih; profilakse ne dajemo • Bolezni srca in ožilja • ALO • ↑RR

18. IATROGENI ZAPLETI • kušingoidni videz • osteopenija • sprememba vedenja • želodčna razjeda • katarakta, glavkom • ↓ rast • ↑RR • debelost, strije

19. ZAKLJUČEK • NS je relativno pogosta kronična bolezen ledvic. • Najpogostejša oblika v otroštvu je idiopatski NS. • Prognostično pomembna je klinična delitev NS glede na odgovor na terapijo s KS: • Odziven NS • Neodziven NS

20. HVALA ZA POZORNOST!