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Die Therapie invasiver Mykosen

Die Therapie invasiver Mykosen. Gerald Wulf. Fallbeispiel: 53-jährige Patientin mit akuter myeloischer Leukämie (AML) Polychemotherapie (Ara-C, Idarubicin, Etoposid) zur Induktion einer kompletten Remission Tag 25 der Aplasie: Fieber und laborchemischer Hinweis auf einen Leberparenchymschaden.

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Die Therapie invasiver Mykosen

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Presentation Transcript

  1. Die Therapie invasiver Mykosen Gerald Wulf

  2. Fallbeispiel: 53-jährige Patientin mit akuter myeloischer Leukämie (AML) Polychemotherapie (Ara-C, Idarubicin, Etoposid) zur Induktion einer kompletten Remission Tag 25 der Aplasie: Fieber und laborchemischer Hinweis auf einen Leberparenchymschaden

  3. Verlauf der Immunreaktion gegen Candida-Mannanantigene Diagnose: hepatolienale Candidiasis

  4. Lernziele: Definition, Risikofaktoren, Manifestationsformen, Erreger Antimykotische Wirkprinzipien Gruppen der Antimykotika: Polyene, Azole, Echinocandine, Fluorocytosin Therapiestrategien der systemischen Antimykose

  5. cerebral Cryptococcus Aspergillus HNO Mucorales Aspergillus pulmonal Aspergillus Candida Pneumocystis carinii endokardial Candida hepato-lienal Candida Definition: Infektion durch Spross- oder Schimmelpilze mit Befall eines oder mehrerer innerer Organe (syn. Organmykose, systemische Mykose) septisch Candida

  6. Risikofaktoren für invasive Mykosen Immunsuppression (kongenital, erworben, iatrogen) Barrierenverlust (z.B. Verbrennungswunden, Beatmung, zentrale Venenverweilkatheter) Störungen der Mikroflora (Antibiotikatherapie > 14 Tage)

  7. Erreger invasiver Mykosen in Europa Sproßpilze: Candida albicans C. glabrata C. tropicalis / krusei / parapsilosis Cryptococcus neoformans Schimmelpilze: Aspergillus fumigatus A. flavus / terreus Mucorales andere: Pneumocystis carinii

  8. Polyene Wirkungsweise: Porenbildung in der Pilzmembran Präparate: Amphotericin B (Desoxycholat, liposomal) Applikation: nur i.v. Erregerspektrum: alle Pilze, außer A.terreus und Pneumocystis carinii Nebenwirkungen: Schüttelfrost, Fieber Nephrotoxizität cave: häufig und ausgeprägt

  9. Azole Wirkungsweise: Hemmung der Ergosterinsynthese (ERG11) Präparate: Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol Applikation: p.o. und i.v. Erregerspektrum: Candida, außer C.krusei Cryptoccocus neoformans Aspergillus (Voriconazol>Itraconazol) cave: Resistenzentwicklung Nebenwirkungen: Pharmakainteraktionen durch partielle Inhibition humaner Cytochrom P450-Enzyme

  10. Echinocandine Wirkungsweise: Hemmung der Glukansynthese Präparate: Caspofungin Applikation: nur i.v. Erregerspektrum: Candida Aspergillus Pneumocystis carinii nicht: Cryptococcus, Mucorales Nebenwirkungen: Thrombophlebitis

  11. 5-Fluorozytosin Wirkungsweise: Nukleotidanalogon synergistisch zu Amphotericin B und Fluconazol Präparate: 5-Fluorozytosin Applikation: überwiegend i.v. Erregerspektrum: Candida Cryptococcus neoformans cave: Resistenzentwicklung Nebenwirkungen: Thrombozytopenie durch Myelotoxizität Nephrotoxizität

  12. Antimykotische Therapiestrategien Frühzeitiger Therapiebeginn („kalkulierte“ Antimykose) Erregersicherung (Abschätzung des Resistenzprofils) Monotherapie Kombinationstherapie bei: Meningitiden (5-FC + Fluconazol / + Ampho B) Candida-Endokarditis /-Endophthalmitis /-Peritonitis ausreichende Therapiedauer Berücksichtigung des Toxizitätsprofils der Antimykotika, ggf. sequentielle Therapie

  13. Fallbeispiel: 53-jährige Patientin mit akuter myeloischer Leukämie (AML) Aplasie nach Chemotherapie, an Tag 25 Fieber und Diagnose einer hepatolienalen Candidose Verlauf: Voriconazol Caspofungin Amphotericin B Temp. 0 2 4 12 Woche CT-Befund Serologie Nachweis C.glabrata

  14. Zusammenfassung Invasive Mykosen als Infektion innerer Organe durch Candida, Aspergillus, Cryptococcus und Mucorales bei immunsupprimierten Patienten Antimykotische Wirkungen und Eigenschaften der Polyene (Amphotericin B), der Azole (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol), der Echinocandine (Caspofungin) und des 5-Fluorozytosin Frühzeitige Monotherapie mit Berücksichtigung der Toxizitäten der antimykotischen Präparate wwwuser.gwdg.de/~haemonk/ Leitlinien: www.p-e-g.de

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