LEKSIONI XI

1. LEKSIONI XI PATOLOGJIA E HEPARIT DHE E RRUGËVE BILIARE

2. PATOLOGJIA E HEPARIT DHE E RRUGËVE BILIARE • Sëmundjethepatikepërbëjnënjëkapitullshumëtërëndësishëmdhepreokupanttëpatologjisë, që ka disakarekteristikatëpërgjithshmeprejtëcilavemëkryesoretjanë: 1. Patologjiahepatikeështëmjaft e shpeshtënëvendintonë, ashtusidhenëtëgjithëbotën. Megjithatëstruktura e sëmundshmërisësësajndryshonnganjërivëndnëtjetrinaqmëshumënganjërirajoniglobitnëtjetrin.

3. PATOLOGJIA E HEPARIT DHE E RRUGËVE BILIARE • Kështu p. sh. nëdisavendetëpazhvilluarainfeksionetviralejanëshumëtëshpeshta se nëvendetperëndimorë, përkundrazi . NëRusisëmundjaalkolike e heparitdominonstrukturën e sëmundshmërisëhepatike, kursenëvendet e AfrikësdhetëAzisëJuglindoreparazitozat me dëmtimehepatikembizotërojnëdukshëmkëtëstrukturë.

4. PATOLOGJIA E HEPARIT DHE E RRUGËVE BILIARE 2. Patologjiahepatikenëgjysmën e dytëtëshekullittëkaluar ka pësuarpërparimetërëndësishme, qëkanëarriturnëpërmirësimin e dukshëmtëkoncepteveshkencoremorfologjike, klinikedheterapeutiketësëmundjevetëmëlçisë. • Këtopërparimejanëarriturfalëkontributittëdhënëngazgjerimiipërdorimittëmetodavetëndryshmeekzaminuesesi p.sh. punksionbiopsia, tëhistokimisë, ultra mikroskopisë.

5. PATOLOGJIA E HEPARIT DHE E RRUGËVE BILIARE 3. Patologjiahepatikezakonishtnukshfaqqënëfazënakutetësëmundjeveshenja subjective tëqarta. • Atëherekursëmundjetkanëdhënëdëmtimemorfologjiketërëndësishmedheireversibiledhesirregullkjondodhnëfazatkroniketësëmundjeve. • Kjoështëarsyejapsenëmjaftrastesëmundjethepatikediagnostikohenpikërishtnëfazatkroniketëtyre.

6. PATOLOGJIA E HEPARIT DHE E RRUGËVE BILIARE 4. Heparika njëpozicionqëndror me qarkullimin e gjakut, gjëqënganjëraanëfavorizonkryerjen e sukseshmetëtëfunksionevetëtij, porngaanatjetërkrijonrrethanadhemundësiqëtëdëmtohetstrukturahepatike.

7. Tëdhënaanatomike • Hepariështënjë organ masiv me peshëmesatare 1350gr, ivendosurnëhipokondrin e djathtë, prapaharkutbrinjorpërkatës. • Ai fiksohetatje me anëtëligamentitfalciformëdhe triangular dhembështilletngakapsula e glisson-it e cilalëshonnëbrendësitëmasësindoreseptefibroze. • Organi ka dy lobe, idjathtëdheimajtë, idjathtiështëmëimadh.

8. Tëdhënaanatomike • Nëstudimetmëtëimtatopografike, sidomostëkryera me anëtëportografisë, ështëvërtetuar se mëlçia ka strukturësegmentare. • Kjondarjesegmentareështëshumë e rëndësishmepërtëkryer me suksesndërhyrjekirurgjikalenëmëlçi.

9. HEPARI

10. Tëdhënahistologjike • Njësiahistologjike e strukturëshepatikeështëlobuli, icilikonsiderohetsinjëstrukturëshumëkëndëshe, që ka nëqendërvenën central dhenëperiferidisahapësiranëformëtrekëndëshi, qëquhenhapësiratportale. • Masate lobulevehepatikepërbëhenngatrabekulate krijuarangaqelizahepatiketëvendosuranjëra pas tjetrësnëformështyllashdhengavazatsinusoidale, tëcilatvendosenndërmjettrabekulave.

11. Tëdhënahistologjike • Mirëpopamjatrabekulareduketmirëvetëmnëvështriminplanometrik. • Nëvështrimintridimesionalatoparaqesindisapllakanëformëmureshtëpërdredhuranëmënyrëtëzhdërvjellëtpërrethenëvetëgjakut duke krijuarnjëmarrëdhënietëtillëqetëgjithaqelizathepatike, sëpakunjërënanëtëtyre, takenënëkontakt me enënsinusoidale.

12. Tëdhënahistologjike • Qelizathepatike – përbëjnë 3/5 e popullatësqelizoretëmëlçisëdhe 4/5 e volumitqelizortësaj. • Çdoqelizëhepatike ka njëpjesëtësipërfaqessësajqëështëtëkontakt me enën e gjakutdhequhetpolusi vascular, kurseanatjetërpërbënmurin e kanalikulitbiliardhequhetpolibiliar. • Sipërfaqja e membranëssëqelizëshepatikeqëipërkëtpolusit vascular ështëafërsisht tri herëmë e gjerë se ajoqëipërketpolusitbiliar.

13. Tëdhënahistologjike

14. Tëdhënahistologjike • Enët e gjakutqëjanënëraportdirektdhetëngushtë me qelizathepatikequhenvazatsinusoidale. Atogjendenndërmjetdytrabekulavehepatike. • Është e qartë se vazatsinusoidalepërbëjnënjë segment veçanërishttërëndësishmëtëqarkullimittëgjakutnëhepar. • Ështëe rëndësishmetëdihet se ato e transportojnëgjakunngaperiferia e lobusitpërnëqendrën e tij.

15. Tëdhënahistologjike • Kanaletbiliare e kanëzanafillënngakanalikulibiliarqëpërbënhapësirënqëkrijohetndërmjetdyqelizavehepatikefqinje, falëfaktit se atokanënëanët e tyrenganjëfundosjenëformëulluku. • Kanalikulatbiliareformojnënjërrjetëtëanastomozuar me tëcilaënbiladrenohetderinëperiferinë e lobuvehepatike.

16. Tëdhënahistologjike

17. Tëdhënatfiziologjike • Mëlçiaështë organ me njëgamëmjafttëgjerëfunksionesh. • Ështëllogaritur se ajokryenrreth 100 funksionetërëndësishme. ështëkonsideruarsinjëloboratorimadhdheifuqishëmiorganizmit. • Mëlçiakonsiderohetsinjë organ qëndror me aftësisekretueseekzokrinedhe endocrine dhepërngamasivitetiqë ka çmohetsigjendramë e madhe e organizmittënjeriut

18. Tëdhënatfiziologjike • Mëlçialuanroltërëndësishmënëtëgjithëkomponentët e metabolizmit, sinësensinanabolizuesashtuedhenëatëkatabolizues, poredheshërbensinjërezervuariçmuarpërmjaftëlëndëtëcilat, nëformëtëpandryshuarosetëpërpunuar, ishpërndannëorganizëmsipasnevojaveqëshfaqen. • Ai ështësheshiilirimit, iaktivizimitdheiveprimittënjënumritëmadhtëenzimave, çrregullimiitëcilaveqëndronnëbazëtëmjaftsëmundjevehepatike.

19. Funksionimetabolik • Kylidhet me metabolizminproteinik, yndyror e karbohidriktëenzimave, viatminavedheelementëvetëndryshëmeminerale. - Metabolizmiproteinik. Mëlçia ka aftësitëformojëurenëngaamoniakunëpermjetciklittëkrebs. Nëkëtëmënyrëamoniaku, njëlëndëmjafttoksike, metabolizohetdhebëhetipadëmshëm. Mëlçiangasinteza e aminoacidevefurnizonplazmën e gjakut me mjaftproteina.

20. Funksionimetabolik • Metabolizmiikarbohidrateve. Kjoqëndronnëaftësinëpërtëgrumbulluarnëqelizate tijglikogjen. • Metabolizmiyndyror. Mëlçianëpërmjetkripravebiliareluanrolnëthithjen e yndyrnarvenë intestine. Nëmëlçitransportohen, me venënporta, shumica e ynyrnavetëmarramëanëtëushqimevedhe me anën e art. hepatikeshumëyndyrnanga depot e tyre. Nëmëlçizbërthehendhesintetizohennjënumërimadhiyndyrnavetëndërlikuara. • Metabolizmiivitaminavekonsistonnëgrumbullimin e shumëvitamive. Rreth 95% e vit A, K dhe B. Prandajnërastet e dëmtimevehepatikeniveliityrenëgjakrritet.

21. Funksionidetoksikues, biliar • Funksionidetoksikues– Mjaftlëndëtëdëmshmetoksikeitransformonnëtëpademshme. Kjokryhetnëpërmjetprocesevetëoksidimit. • Funksionibiliar – Krijimidhesekretimiibilësështënjëriprejfunksionevekryesoredhespecifiketëmëlçisë, çrregullimet e tëcilitshprehennëformëtëiktereve. Mëlçiaeliminonmesatarisht 300 – 700 ml bilënë 2 orë, përbërja e tëcilësështëbilirubinë, kripabiliaredhekolesterol.

22. Funksioniiqarkullimittëgjakut • Funksioniiqarkullimittëgjakut – Me anëtëvënësportanëheparsilletigjithëgjakuimbledhurngaorganetabdominalemëpërjashtimtëatijqëvjenngarektumi. • Nëkushtetëtillamundtëthuhet se mëlçia e realizonmirëfunksioninqarkulluestëgjakut. • Nëtëkundërtkrijohençrregullimehemodinamiketëndryshmeqëmundtëpërfundojnënëhipertensionin portal.

23. Faktorëtetiologjiknëpatologjinëhepatike • Faktorëtekzogjenë • Këtuhyjnëfaktorëtdëmtuesqëvijnënga ambient ijashtëm. • Lëndëttoksike me naturëkimike, medikamentoze, bimore. • Lëndëtkimike me veprimdirektkëtufutettetrakloruriikarbonit, kloroformi, fosfori, insekticidetetj. • Lezionetkarakterizohenngakarakteridegjenerativ e nekrotik k qëshpeshherëjanë massive, porn ë rastetëlehtamundtëjenëfokolare. Disamedikamentesiklorpromazina, sulfamidet, japindëmtimesiatotëhepatit viral. • Nëdisaraste ka lezioneheterogjene, kështuantiepileptiket, kriprat e arit, tetraciklina, mundt’ishkaktojnëkëtodëmtime. Faktorëbiologjikpatogjensiviruse, bakterie, parazitë, mykraetj.

24. Faktorëtetiologjikendogjen • Këtubëjnëpjesëçrregullimetmetabolikedheatoalergjike. • Çrregullimetmetabolike – shoqërohen me grumbullimetëlëndëvetëndryshmenëmëlçidhembikëtëbazëzhvillohendëmtimehepatike. Kështu p.sh. çrregullimet e metabolizmittëhekuritçojnënëcirrozëpigmentare, ndërsaajtotëbakritnësëmundjen Wilson • Faktorëtalergjikë– këtubëhetfjalëpërgjëndjet autoimmune. Kështumundtëndodhënëzhvillimin e hepatiteveviralekronike me antigjenpozitiv, në lupus eritematosusdiseminatus.

25. Shfaqjetkliniketësëmundjevetëmëlçisë • Shfaqjetkliniketësëmundjevetëmëlçisë – ndahennëdygrupe • Grupiiparë – përfshinshënjatkarakteristiketësëmundjevehepatike, tëcilatmundtëjenëshfaqjetëçrregullimevetëfunksionevetëndryshmehepatikeosetëhipertensionit portal.

26. Shfaqjetkliniketësëmundjevetëmëlçisë a. Shenjatmëkryesorekliniketëlidhura me çrregullimetfunksionalehepatikejanë: ikteri, hiperamonemia, hipoglicemia, erë e keqedhekarakteristikengagoja, eritema Palmaris (skuqje e lëkurësnëpëllëmbat e duarve), zgjerimangiomatoznëformëmerimangenëlëkurë, hipogonadizëm, gjinekomasti, rënienëpeshë, dobësimuskulore. b. Shenjatkliniketëlidhura me hipertensionin portal janë: asciti, splenomegalia, hemorroide.

27. Shfaqjetkliniketësëmundjevetëmëlçisë • Grupiidytë – përfshinnjësërëndërlikimeshqëkërcënojnëseriozishtjetën e tësëmurit • Insuficiencahepatike – ështënjëndërlikimirëndëqëzakonishtndodhnëpatologjitë e karakterizuzrangaprania e nekrozëshepatike massive qëinstalohetshumëshpejt. • Hipertensioniportal mundtëndërlikohet me variçetëezofaguttëcilatmundtërupturohendhetëbëhenshkakpërhemoragjimasive gastro intestinale. • Malinjizimisidomosicirrozaveshpienëlindjen e karcinomëshepatoqelizore.

28. Keqformimethepatike • Mëlçiamundtëparaqesëkeqformimetëndryshmetëcilatmundt’ipërkasin • përmasavetësaj (hepatomegali, aplazi, hipoplazi) • pozicionit(ektopia) konfiguracionit (hepar me deformime, hepar me sulkuse), • ndarjesnë lobe (hepar me shumë lobe), • relacionet me organetfshqinje (aderim me shpretkën, me gjendrënsuprarenaletëdjathtë.)

29. Hepatomegali

30. Patologjitëinflamatoretëheparit • Lezionetinflamatoretëmëlçisë me një term tëpërgjithshëmquhenhepatite. Mëlçiaështënjë organ qëdëmtohetshumëshpeshngasëmundjetëndryshmeinfektive, tëcilatmundtëjenë me natyrëbakteriale, virale, parazitare, fungaleetj. • Mirëpo, pavarësuishtngashumëllojshmëria e madhe e faktorëveetiologjikqëekzizstojnë, modalitetet e reaksionevemorfologjiketëhepatitevejanëmjafttëkufizuara. Kështuqëballafaqimiitëdhënavemorfologjike me atoklinike, epidemiologjike, bakteriologjike, virologjike, biokimikeetj. ështëinevojshëmpërtëpërcaktuaretiologjinë e hepatiteve.

31. Patologjitëinflamatoretëheparit • Mbizotërimiilezioneveeksudative me praninë e shumëleukocitevefletpërpatologjiakutebakteriale, ashtusimbizotërimii infiltrative mononuklearesidomosilimfocitevefletpërinflamacione acute viraleosepërinflamacionekronike. • Njëpjesë e mirë e dëmtimeveinflamatoretëmëlçisëvihen re nëgjendjetseptike. Kjoshpjegohet me: prirjen e veçantëtëindit hepatic përtudëmtuarngafaktorëttoksiko-septikdhengapozicioniqëndrorqëmëlçia ka nëraport me qarkullimin e gjakuticilifavorizonshumëtransferimin e faktorëvetoksikoinfektivnëkëtë organ. • Prekja e mëlçisëpothuajseështë e pashmangshmenëinfeksionehematogjene, sidomosnëato me origjinëngaorganetabdominale.

32. Hepatitiviral • Me hepatiti viral kuptojmëtëgjithëatoinfeksioneviraleqëjanënëgjendjetëdëmtojnëmëlçinë. • Tëtillajanëmononukleozainfektive e shkaktuarngavirusi Epstein-Barr, ethet e verdhamrubeola, viruset, enterovirusetetj. nënjëkuptimtëngushtëtermihepatit viral përdoretpërtëemërtuarnjëinfeksiontëmëlçisëqëshkaktohetnganjëgrup special virusesh.

33. Hepatiti viral • Hepatiti viral ështënjesëmundjeshumë e shpeshtëdheproblematikenëvendintonëdhenëshumëvendetëtjeratëbotës. • Ai përbënnjëngashkaqetmëtëshpështatësëmundshmërisëambulatoredheasajspitalore sin ë moshënfëminoredhenëtërritur. • Hepatitiviral ështënjëshkakishpeshtëipaaftësisësëpërkohëshmenëpunëdheinvaliditetitpërmoshataktive. • Njihendisatipetëvirusevetëhepatittëcilatjapin forma kliniko-morfologjikemjafttëngjashme me njëra-tjetrën.

34. Virusi A – ështëidentifikuarnëvitin 1973. • Ai merret me rrugë gastrointestinal, prandajquhethepatitinfeksiozdhemundtëshpërthejënëepidemi. • Periudha e inkubacionitpërtëështë 2-6 javë. • Ai ka dekursakut me evolucionbeninjdhemjaftrrallë ka ecurifulminante. Kalonmirëdhelëimunitet.

35. Virusi B – ështëidentifikuarnëvitin 1965. Infektimiitësëmuritrealizohetnëpërmjetrrugësparenteraleose me kontakttëafërtjetësor. • Periudhae inkubacionitështë 2-26 javë. • Kyvirus shkaktonhepatitakut, hepatitfulminant, hepatitkronikjoprogresiv me evolucioncirrogjendhegjendjembartëse. Luan roltërëndësishëmnëzhvillimin e karcinomëshepatocelulare.

36. Virusi C – ështëidentifikuarnëvitin 1989. Infektimindodhnërrugëparenteraledhe me kontaktin e ngushtëjetësor. • Periudhae inkubacionitështë e gjatë 2-26 javë. • Ai shumëherëshkaktonhepatitkronikprogresiv me mundësipërtëevoluardrejtcirrozëshepatikedhefavorizonzhvillimin e karcinomëshepatocelulare.

37. Format kliniko – morfologjike • Infeksionetngatipet e ndryshmetëvirusevetëhepatititkrijonjonjëpordisamodalitetekliniko-morfologjike, tëcilatmundtëjenë: a. gjendjembartëse, pa shenjakliniketëqartatësëmundjesose me hepatitkroniksubklinik. b. infeksionasimptomatikievidentueshëmvetëm me ekzaminimeserologjike. c. hepatitakut pa ose me ikter

38. Format kliniko – morfologjike d. Hepatitirëndë me ecurishumëtëshpejtë (hepatitfulminant) qëkarakterizohet me nekrozamasiveosesubmasivetëmëlçisë. e. Hepatitkronik me ose pa progression drejtcirozëshepatike. • Gjëndjambartëse • Me këtëkuptojmëqëpersoni e mbartvirusintëcilinedhemundtatransmetoj, porainuk ka shenjaklinike, osejanëtëpakta. • Kjogjendjendodhmëshpeshtekpersonatqëkanëdëmtimetëimunitetitsidomostekfëmijët.

39. Hepatitiviral akut • Kuptojmëinflamacioninakuttëmëlçisëqëmundtëshkaktohetngavirusi A,B,C. sëmundjakalonnëkatërfaza: • Periudhae inkubatorit • Fazapre ikterike me shenjaklinikejospecifike. Dobësi e përgjithshme, lodhje, anoreksi, nauzeosetëvjella, dhimbjekoke, dhimbjemuskularedhetëkyçeve. Nëkëtëfazëmëlçiaështëpak e zmadhuar. • Fazaikterike me shenjaklinikespecifike. Nëkëtëfazëshfaqetikteri, urinim me ngjyrëtëerrët, materialetfekaleçngjyrosen, kanëprurit. • Peridhae konvaleshencës - ështëshërimiisëmundjes.

40. Ndryshimetmorfologjikenëhepatitin viral akut • Ndryshimimëipërgjithshëmmorfologjikështëzmadhimiimëlçisë. • Ngjyrae mëlçisëbëhet e kuqeosenëtëgjelbërnëpërpjestim me shkallën e ikterit. • Ndryshimetmëdomethënësevrojtohennëmikroskop. • Atovariojnënganjërafazë e sëmundjesnëtjetrëndhekanëintensitettëndryshëmngarastinërast. Nekrozëhepatocelulare; qelizatëizoluaraosegrupeqelizash, citolizë(rupturëqelizoreose apoptosis (tkurrje).

41. Ndryshimetmorfologjikenëhepatitin viral akut • Ndryshimetmorfologjiketëhepatitevenënjëshkallëtëkonsiderueshmepërngjasojnë me dëmtimetmedikamentoze. • Lezionetdegjenerative – kanëtëbëjnë me ndryshimetqëvërehennëqelizathepatikesipasojë e çrregullimittëmetabolizmittëtyredheshprehen me forma tëndryshmetëmbingarkesaveqelizore. • Lezionetnekrotike – nekrozamundtëjetë e lokalizuar duke u përqëndruarnëqelizatëveçantaapogrupetëvegjëlqelizash.

42. Dukuritëinflamatore • Dukuritëinflamatore – inflamacioninërradhëtëparëkonsistonnëgrumbullimin e eksudatit me karakterseroz, jovetëmnëhapësiratportaleporedhenëbrendësitëlobulavehepatike, sidomosndërmjethepatociteve. • Pordukuriakryesoreinflamatoreështëprania e infiltrative inflamatore me llojetëndryshmeqelizashporkryesishtlimfocite e plasmocite.

43. Procesetregjenerative • Procesetregjenerative – këtojanëpaktëshprehuranëformënakutetëhepatiteve. • Megjithatëmundtëvihet re zmadhimiihepatociteve, zmadhimiibërthamavetëtyreoseprania e dyosemëshumëbërthamave.

44. Hepatitifulminant • Hepatiti viral zakonisht ka dëmtimetëlehtahepatike, pa shumëndryshimedegjenerativedheveçanërisht pa shumënekrozë e me dukuriinflamatorejotëtheksuara. • Ai evoluonnëmënyrëtëqetëdhepërfundonnëmënyrëtëfavorshmeprandajkjoështëquajturhepatit viral beninj. • Kështundodhnëshumicëndërmuesetërasteve, megjithësendonjëherëedheaimundtëjapëcirrozëhepatike.

45. Hepatitifulminant • Pornënjënumërtëkufizuartërasteve hepatitis karakterizohet me lezionetëthellanekrotike e degjenerativedhe me dukuriinflamatoremjafttëacaraura. • Zakonishtaiprogresonshumëshpejt, për 2-3 javëpërfundonnëinsuficencëtëthellëhepatike. Kjoformëështëquajturhepatitfulminant. • Kuptohetqëkemitëbëjmë me njëformëshumëtërëndëqë me njëpërqindjetëmadhepërfundon me vdekje, prandajquhethepatitmalinj.

46. Hepatitifulminant • Morfologjikishthepatitifulminantpërkufizohetsinjëinflamacionakut me mbizotërimtëlezionevenekrotikedhetëatyredegjenerative. • Nekrozazakonishtështëmasiveosesubmasive me urëzaporto-portale, porto- centraleosecentro-centrale, kursendryshimetdegjenerativejanëtëndryshmepormbizotërojnëatotëtipitsteatotik. • Mëlçiazvogëlohetbrëndanjëkohetëshkurtërdhenjëpjesë e mirë e sajmerrngjyrëtëverdhë. Këtëkuadërkliniko-morfologjiknë 50-60% tërastevemundtashkaktojnëviruset e hepatitit. • Mikroskopikishtvërehetnekrozë e gjerë me vendosjekryesishtcentolobulare duke e prishur fare strukturënhepatike.

47. Hepatitikronik viral • Me hepatitkronikkuptohetnjësëmundje e mëlçisë me tëdhënaklinike, biokimikeoseserologjiketëpranishmepërnjëperiudhëmëshumë se gjashtëmujoreqëshfaqetnëmënyrëtëvazhdueshmeoseintermitentedheqë ka dokumentimhistologjiktëpranisësëinflamacionitdhetënekrozëshepatike.

48. Hepatitikronik viral • Shkakumëishpeshtë, porjoivetëmihepatitevekronikejanëviruset e hepatitit. Ndërshkaqet e tjeramundtëpërmendendisabarnasi: metildopa, izoniazidietj. • Disasëmundjemetabolikesi Wilson, alkoli, çrregullimeimunitaresi hepatitis lupoid, dhedisashkaqetëpanjohura. • Prandajmendohetqë hepatitis kronikështënjëgjendje e dëmtimitprogresivtëmëlçisëngashkaktarëtëndryshëm.

49. Hepatitikronik viral • Sidoqoftëshkaktarëtmëtëzakonshëmjanëviruset e hepatitit, sidomosvirusi C, icilishkakton 50% tërastevedhegjysma e tyrepërfundonnëcirrozë. • Virusi B shkaktonhepatitkroniknë 90% tëneonatëvetëinfektuardhevetëmnë 5% tektërriturit, por 25% e këtyretëfunditevoluojnëdrejtcirrozës. • Virusi D shkaktonhepatitkronikvetëmkursuperinfektohet me virusin B.

50. Shfaqjetklinike - janëtëpakta, jotëqëndrueshmedheaspakkarakteristike, prandajkrijojnëvështirësipërdiagnozën. • Ndryshimet e përgjithshmëmorfologjike – kanëshkallëtëndryshmetëdëmtimitdhenekrozëssëqelizavehepatiketëshoqëruara me dukuriregjeneratore, dukuriinflamatorenëhapësirënportaledhe fibrosis. Hepatitetkronikenukjanënjësëmundje e vetme, pormundtëparaqitennë forma tëndryshme.