Yaşlılarda Diyaliz Tedavisi; Uygulanmalı mı?

1. Yaşlılarda Diyaliz Tedavisi; Uygulanmalı mı? Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D.

2. Yaşlı Tanım • Yaşlı Populasyonda Renal Patolojiler • SDBH Sıklığı • SDBH Tedavi Seçenekleri

3. Global Aging • 2003 yılında 65 yaş üzeri populasyon 450 milyon (Toplam nüfusun %7’si) • 2025’de bu sayı 835 milyon olacak (%10) • Avrupa’da bu oran en yüksek %20 olacak • Yaşam süresi en uzun Japonya • Erkeklerde 78, kadınlarda 85 yıl • Sağlıklı yaşam süresi erkeklerde 72, kadınlarda 78 • Japonya’da 65 yaş üzeri çalışan oranı erkeklerde %30 ve kadınlarda %13. Fransa’da bu oranlar %1-2

4. Geriatri Bilim Dalı • 1945 yılında ilk defa İngiltere’de bilim dalı olarak tanımlanmıştır • İspanya’da 1978’de bilim dalı olmuş

5. Yaşlılık Tanım • 45 yaş üzeri pre-yaşlı evre olarak adlandırılır • 65-74 genç-yaşlı • 75-84 orta yaşlı • 85 ve üzeri ileri yaşlı

6. Yaşlılarda Görülen Renal Hastalıklar • Hipertansiyon • Diabetes mellitus • Obstrüktif Üropati (BPH, nörojenik mesane..) • Polikistik böbrek hastalığı • Üriner infeksiyon • Üriner sistem maligniteleri • Multipl myeloma • Dehidratasyon • Kronik NSAI ilaç kullanımı

7. Renal Değişiklikler • Nefroskleroz • Glomerüloskleroz • Arteriel skleroz • Arterioloskleroz • Tübüler atrofi • İnterstisyel fibrozis KBH

8. SDBH Riski Yaşla ArtıyorUSRDS 2008 Verileri 2000 yılında 75 yaş üzeri grup/20-44 yaş İnsidan ESRD oranı 1.8 iken 2006’da bu oran 3.3 olmuş durumda.

9. İnsidan Diyaliz Tedavi2006 Verileri USRDS Yaş Hasta Sayısı Milyon Başına Oranlar HD PD Tx HD PD Tx 0-19 643 393 183 7.3 4.7 2.2 20-44 11.698 1.200 696 108.8 11.2 6.5 45-64 36.738 2763 1216 566.8 40.9 16.7 65-74 23.445 1297 296 1362 71 15 75+ 27.011 947 28 1687 54.6 1.5

10. Prevelans-2006 Hasta Sayısı ve Milyon Başına Hasta Oranları Yaş Hasta Sayısı Milyon Başına Oranlar HD PD Tx HD PD Tx 0-19 1201 815 5001 13.4 9.6 50.4 20-44 44.696 5633 43.043 415.7 52.7 403 45-64 130.134 11.229 75.877 2012 163.2 1054 65-74 72.021 4667 19.515 4361 259 1074 75+ 71.050 3094 3954 4569 179 212

11. Türk Nefroloji Derneği 2007 Verileri

12. Kanada Verileri

13. DOQI-KBH Evre

14. Yaşlı SDBH Hastalarda Ko-Morbid Hastalıklar • İskemik Kalp Hastalığı • Kalp Yetmezliği • Demans (Alzheimer ve/veya Vasküler) • Hipertansiyon • Diabetes Mellitus • Maligniteler • Periferik Arter Hastalıkları • Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı • Nöromüsküler Hastalıklar

15. Yaşlılarda %80 den fazla hastada 3 ve daha fazla ko-morbid hastalık mevcut • SDBH olan bir yaşlıda ko-morbid patolojilerin sayısı ortalama 7.8 Krishnan Seminar in Dialysis, 2002 Dimkovic NDT 2001

16. Yaşlılarda SDBH Evresinde Tedavi Seçenekleri • Konservatif Tedavi • Transplantasyon • Diyaliz Tedavisi • Hemodiyaliz Tedavisi • Ev Hemodiyalizi • HD Merkezinde HD • Periton Diyalizi • Klasik PD • Yardımlı Ev (Assistant Home) PD

17. Konservatif Tedavi • GFR<15 ml/dk olan yaşlı hastalarda >75 yaş • Yaşam süresinin kısıtlı olması • İleri ko-morbid durumlar • Yaşam kalitesinin etkilenmesi • Konservatif Tedavi Seçeneği • Anemi tedavisi • Ca-P dengesinin düzenlenmesi • Destek tedaviler (diyet, yakın medikal izlem)

18. Murtagh ve ark. NDT 2007 • 75 yaş üzeri GFR<15 ml/dk olan hastalar • İki grup • Konservatif tedavi (77 hasta) • Diyaliz tedavisi (52 hasta) • Diyaliz ortalama GFR 8 ml/dk iken başlanıyor

20. Diyaliz ve Konservatif Grupta Yaşam Süresi

21. İskemik Kalp Hastalığı Olanlar (A) ve Olmayanlar (B) Hasta Grupları Alındığında

22. Yüksek ko-morbiditeye sahip hastalar (Skor=2) alındığında Kaplan Meier Yaşam Analizi

23. Wilson R, et al. End-stage renal disease: Factors affecting referral decisions by family physicians in Canada, the United States, and Britain. Am J Kid Dis 2001; 38(1):42-48 • Amerikalı/Kanadalıdoktorların %65 kadarı yaşa bakmaksızın diyalize hasta refere ettiklerini • İngilterede ise %50 doktorlar yaşa bakmaksızın diyaliz uygulamasına hasta göndereceklerini • Diyaliz düşünmedikleri hasta ortalama yaş: 85 (US/Kanada), 82 (İngiltere) • Kadın (85 yaş); erkek (83 yaş)

24. Transplantasyonİleri yaş grubunda %2-3 • İleri yaş grubunda iyi sonuçlar var • Old to old (Yaşlıdan yaşlıya böbrek nakli) • Ancak yüksek ko-morbid hastalıklar • Genç yaş hasta grubunun fazlalığı • İlaç tedavisine komplians • Yan etkiler

25. Hemodiyaliz: İleri yaş grubunda >%80 • Vasküler giriş yolu problemleri • Fistül olgunlaşması yavaş • Kan akım hızı yetersiz • Özellikle brakial fistüller ile yüksek debili kalp yetmezliği sıklığı artmakta • Diyaliz hipotansiyonu %20-30 sıklıkta • Yaşlılarda daha sık • Yaşlılarda benign değil (Bilinç kaybı, nöbet, asp. Pnömonisi, vasküler giriş yolu trombozu) • Yaşlılarda öncü bulgu vermiyor (çarpıntı, terleme vb..) • Minimal ekstrasellüler sıvı azalması ile görülebiliyor • Geriye dönüşü genç hastalardan daha güç Oreopoulos, AJKD 1993

26. Hipotansiyon Nedenleri • Periferik vasküler rezistansın yeterince artamaması • Yetersiz vasküler cevap (kardiak rezerv düşük) • Otonom disfonksiyon (%15-20)* • SVH • HD öncesi anti-hipertansif alımı • Post-prandiyal dönem *Atli T, Keven K. Arch Gerontol Geriatr, 2006

27. Hemodiyaliz Hipotansiyonu-Önlem • Sık olarak kuru ağırlığın değerlendirilmesi • HD sırasında ve hemen önce yememe • Prediyaliz antihipertansiflerin verilmemesi • Saatte 1 lt den fazla ultrafiltrasyon yapılmaması • Midodrine • Diyalizatın soğutulması

28. Yaşlılarda Hemodiyaliz-Sorunlar • %20 hastalarda malnütrisyon vardır • Sosyal izolasyon • İştah azalması • Malabsorbsiyon • Beslenmenin öneminin farkında olmama • Diş problemleri • Depresyon • İlaçlar • Kronik konstipasyon

29. Yaşlılarda HD-Sorunlar • GIS kanamaları • Düşme ve fraktürler • Subdural hematom • Aritmiler

30. Yaşlı Hastalar – HD : Etik SorunlarNephrology Nurses Study 1996 • 393 nefroloji hemşiresi • %80’i bazı yaşlıların diyalize alınması ile ilgili kararın sorgulanmasını düşünüyor • %15 kadar hastanın diyalize alınmaması gerektiğini belirtiyor Baldzek Nephrology Nursing J. 2000

31. Yaşam Kalitesi • Yaşlılarda daha fazla depresyon • Daha kötü psikososyal ve fiziksel skorlar • Diyalizde gittikçe azalan fiziksel aktivite • Yaşamdan daha düşük tatmin • Daha yüksek uyku bozuklukları Kutner, Seminars in Dialysis, 2002

32. Etik Konular • Yaşlılarda diyaliz hastalarında en sık ölüm nedeni diyalizin hasta isteği ile sonlandırılması (%9-40) • Yaşlılarda %17, 45 yaş altında %1.6 • İnsidans yaşla artıyor Öneri - Depresyonu tedavi et - Multidisipliner yaklaşımda bulun - Hastanın veya onun atadığı kişinin kararına saygı göster Ismail, Oreopoulos, AJKD, 1993

33. Etik Konular-2 • Hastanın ko-morbid durumu • Beklenen yaşam süresi • Rehabilitasyonu • Yaşam kalitesi • Psikososyal durum Gözden geçirilerek değerlendirilmelidir

34. Etik Konular-3 • Diyaliz tedavisi bir süre uygulanıp hastanın yeniden görüşü alınabilir • Hasta ile konuşulmalı • Karar paylaşılmalı • Tedavi edici ekip yönlendirici olmamalı • Diyalizi kesmek hastanın terkedilmesi anlamına gelmemeli

35. Diyaliz Kararı-Nefrologlar Diyaliz Yapmam İleri yaşlı hastalara (>80 yaş) %3.3 evet, %96.7 nötral veya karşı Belirgin demansı olan %21.9 evet, %78.1 nötral veya karşı Nursing home’da kendisi %4.1 evet, %95.9 nötral veya karşı beslenemeyen hasta Multiple medikal sorunlu hasta %8 evet, %92 nötral veya karşı Lambie NDT, 2006

36. Ülkeler arası farklar-Diyaliz Uygulanmaması

37. Yaşlılarda Periton Diyalizi

38. Avantajları • Kardiyovasküler stabilite • Transfer problemi yok • Rezidüel renal fonksiyonda daha iyi korunma • Daha az anemi • Vasküler giriş yolu problemi yok • Daha az diyet sınırlaması

39. Dezavantajı • Daha fazla kendi kendine bakım gerektirir • Peritonit • Ailenin yükünü artırır • Destek gereksinimi olur

40. SDBH-İleri Yaşlı Grupta PD • 31 SDBH Ortalama yaş 83.5±3.27 (80–95) Takip (ay) 15.0±10.1 ay • Altta yatan hastalıklar • HTN 10 • DM 10 • GN 4 • Other 2 • Unknown 5 Dimkovic, Oreopoulos, NDT, 2001

41. 15 hasta peritonitsiz • Ortalama 28 ayda bir kez peritonit • HD dönüş 2 hasta • Ölüm 1 hasta

42. Yaşam Süresi

43. Yardımlı Evde PD Günde 2-4 kez ziyaret

44. Sonuç • Yaşlılarda HD ve PD gittikçe artan sıklıkta uygulanmakta • Her ikiside kendine göre avantaj ve dezavantajlara sahip • Hasta seçimi büyük oranda belirleyici • Benzer yaşam süresi verilmekte

45. Sonuç 2 • Diyalize başlamama veya sonlandırma yaşlılarda sıklıkla gündeme gelmekte • Belirlenmiş bir konsensus yok • Ancak hasta ve hasta yakınları ile tartışılmalı • Hayatın sonu kavramı bu yaş grubunda mutlaka tartışılmalı • Hasta kararına saygı duyulmalı