Démence et perte d’autonomie psychique

1. Démence et perte d’autonomie psychique Michaël DODILLE Neuropsychologue Centre Médical Felix Mangini Hauteville (01)

2. Démence et perte d’autonomie psychique • Introduction • Vieillissement normal et démence • Le syndrome démentiel : définitions • La démence : une entité nosographique multiple • Les manifestations cognitives de la maladie d’Alzheimer • Les troubles psycho-comportementaux de la maladie d’Alzheimer • Prise en charge de la maladie d’Alzheimer • Conclusion

3. Introduction • Dementia = perte de l’esprit • Evolution du concept de démence • Syndrome démentiel : • Dégradation globale et progressive des fonctions cognitives • Troubles du comportement • Conséquences sur l’autonomie psychique • Définitions de l’autonomie : • « Faculté d’agir librement, indépendance » (Le Robert) • « Droit pour un individu de se déterminer librement » (Larousse encyclopédique)

4. Vieillissement normal et démence • Existence d’un vieillissement normal des fonctions cognitives • Distinction quantitative et qualitative entre vieillissement normal et démence • La démence n’est pas un continuum du vieillissement normal

5. Vieillissement normal des fonctions cognitives • 4 phénomènes principaux : • Baisse de l’attention sélective • Baisse de l’attention soutenue • Troubles du langage (manque du mot) • Troubles visuo-spatiaux (répérage dans l’espace) • 3 facteurs généraux impliqués : • Réduction de la vitesse de traitement de l’information • Dysfonctionnement des processus attentionnels inhibiteurs • Diminution des capacités de mémoire de travail • DSM IV : « troubles cognitifs liés à l’âge »

6. Une illustration : la plainte mnésique • Plainte très habituelle chez le sujet âgé • Distinction entre plainte mnésique et trouble de mémoire • 70% des personnes avec âge > 70 ans ont une plainte mnésique • Tests neuropsychologiques pour objectiver la plainte : • 6 sujets sur 10 : résultats normaux • 4 sujets sur 10 : résultats pathologiques • Chez 2 sujets sur 10 : altération de la mémoire est liée à l’anxiété ou à la dépression • Chez 2 sujets sur 10 : maladie organique à l’origine des troubles de mémoire

7. Le syndrome démentiel : définitions • Organisation Mondiale de la Santé : « altération progressive de la mémoire et de l’idéation, suffisamment marquée pour handicaper les activités de tous les jours, apparue depuis au moins 6 mois et associée à un trouble d’au moins une des fonctions suivantes : langage, calcul, jugement, altération de la pensée abstraite, praxie, gnosie ou modification de la personnalité »

8. Le syndrome démentiel : définitions • DSM III-R : • Une altération de la mémoire à court terme et à long terme, • Au moins une des manifestations suivantes : altération de la pensée abstraite, altération du jugement, aphasie, apraxie, agnosie et altération de la personnalité. • Existence d’un handicap dans les domaines professionnel, social et/ou relationnel, secondaire aux perturbations décrites en 1. et 2., • Altération ne survenant pas de façon exclusive au cours d’un état confusionnel aigu. • Existence d’un facteur organique pouvant être étiologiquement lié à la démence, ou, à défaut, absence de tout trouble mental organique pouvant expliquer les symptômes.

9. Le syndrome démentiel : définitions • Notion de handicap dans les AVQ présente dans les 2 définitions précédentes • DSM IV : syndrome caractérisé par des déficits cognitifs multiples avec prédominance des troubles de mémoire, les troubles cognitifs restreignent l’activité du sujet par rapport à son activité antérieure.

10. Le syndrome démentiel : définitions • Déficit cognitif global • Evolution progressive et chronique de l’état • Absence de troubles de la vigilance • Se distingue de l’arriération mentale et de la confusion mentale

11. La démence : une entité nosographique multiple • On ne parle plus de démence mais de syndromes démentiels • Plusieurs étiologies et mécanismes physiopathologiques sont en cause • Grande variabilité des tableaux cliniques et des profils évolutifs

12. La démence : une entité nosographique multiple • 2 grands types de démences : • Démences dégéneratives (60% des démences) : maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy, démence fronto-temporale… • Démences non dégénératives : démence vasculaire, démence éthylique, démence du SIDA, hydrocéphalie chronique de l’adulte, maladie de Creutzfeldt-Jakob…

13. Une illustration de la perte d’autonomie liée à la démence : la maladie d’Alzheimer • Les manifestations cognitives de la maladie d’Alzheimer • Les troubles psycho-comportementaux de la maladie d’Alzheimer • La prise en charge de la maladie d’Alzheimer • Conclusion

14. Les manifestations cognitives de la maladie d’Alzheimer • Les troubles de mémoire • Les troubles du langage • Les troubles praxiques • Les troubles gnosiques • Les troubles des fonctions exécutives

15. Les troubles de mémoire • Mémoire épisodique • Mémoire de travail • Mémoire sémantique • Mémoire implicite

16. Les troubles de mémoire • Mémoire épisodique • Les troubles inaugurent la maladie d’Alzheimer • Mémoire la plus constamment affectée dans la maladie d’Alzheimer • Perturbations de l’encodage, de la consolidation et du rappel de l’information • Absence d’aide par l’indiçage • Difficultés à mémoriser des éléments nouveaux • Altération des souvenirs d’épisodes vécus • Présence d’un gradient temporel • Participation +++ à la DTS

17. Les troubles de mémoire • Mémoire de travail • Permet le maintien et la manipulation à court terme d’une quantité limitée d’informations • Impliquée dans le contrôle volontaire de l’attention • Liens étroits avec les fonctions exécutives • Atteinte précoce et très importante • Participation +++ aux difficultés de la VQ

18. Les troubles de mémoire • Mémoire sémantique • Permet d’associer différents traits constitutifs à un concept • Atteinte constante mais ne survient que dans un 2nd temps • Déficits aux épreuves de dénomination, d’évocation lexicale, de complètement de phrases ou de vocabulaire

19. Les troubles de mémoire • Mémoire implicite • Mémoire procédurale • Effets d’amorçage • Ce système mnésique reste longtemps préservé • La prise en charge peut s’appuyer sur cette mémoire

20. Les troubles du langage • Au début de la maladie • Manque du mot fréquent • Compensation par des périphrases • Paraphasies sémantiques peu fréquentes • A un stade modéré • Manque du mot plus fréquent • Paraphasies sémantiques plus fréquentes • Compréhension altérée • Expression écrite altérée • Au stade sévère • Désintégration complète du langage oral et écrit • Tableau proche de l’aphasie globale

21. Les troubles praxiques • Apraxie idéomotrice • Dissociation automatico-volontaire • Peut passer relativement inaperçue • Apraxie constructive • Précoce mais se manifeste peu dans le quotidien • Difficultés à effectuer des dessins en 2 ou 3 dimensions • Apraxie idéatoire • Plus tardive mais plus évidente que l’apraxie idéomotrice • Se manifeste dans les AVQ • Difficultés à utiliser des objets et appareils complexes puis plus simples • Stratégies d’évitement pouvant retarder la constatation des troubles • Apraxie de l’habillage • Fréquente dès le stade moyen d’évolution • Dépendance de plus en plus importante

22. Les troubles gnosiques • Agnosie visuelle • Difficultés à identifier un objet à partir de la modalité visuelle • Symptôme particulier : la prosopagnosie • Difficulté à identifier des visages • Au stade précoce concerne les personnes peu connues • Puis extension aux personnes familières (difficile pour l’entourage) • Anosognosie • Perception erronée du sujet de son propre fonctionnement cognitif • Lien complexe entre autonomie, qualité de vie et anosognosie

23. Les troubles des fonctions exécutives et du jugement • Classiquement plus tardifs • Peuvent être précoces • Difficultés à entreprendre, planifier et terminer une action déterminée • Retentissement socioprofessionnel +++ • Troubles du jugement liés à la coexistence de troubles mnésiques et dysexécutifs

24. Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer • Maladie d’Alzheimer = maladie de la cognition & maladie du comportement et de la relation à l’autre • Troubles très fréquents mais très variés • Moment de survenue fonction de : • Stade d’évolution de la maladie • Personnalité antérieure • Environnement • Parfois méconnus et souvent sous-estimés • Moins bien tolérés que les troubles cognitifs • Motivent la plupart des placements en institution • Facteurs étiologiques nombreux : lésions cérébrales, modifications de l’environnement, affections somatiques, facteurs iatrogéniques…

25. Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer • Dépression • Troubles anxieux • Troubles émotionnels • Agressivité • Agitation • Troubles psychotiques • Troubles des conduites élémentaires

26. Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer • Dépression • Très fréquemment observée • Symptômes dépressifs plutôt que dépression majeure • Peut être un signe précoce de la maladie • En début d’évolution dépression peut être confondue avec apathie, désintérêt et irritabilité • La dépression aggrave la perte d’autonomie

27. Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer • Troubles anxieux • Fréquence de l’ordre de 50% des cas • Un des signes les plus précoces • Expression varie en fonction du stade d’évolution • Au début : anxiété réactionnelle (prise de conscience des troubles) • Stade plus avancé : hypocondrie, déambulations, fugues, conduites d’opposition… • Angoisse d’abandon fréquente dans les stades évolués

28. Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer • Troubles émotionnels • Relativement spécifiques • Fréquence de l’ordre de 30% des cas • Concernent les formes modérées et sévères de la maladie • 2 types de troubles • Emoussement affectif • Incontinence émotionnelle • Peuvent être associés ou non

29. Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer • Agressivité • Comportement courant chez les personnes atteintes de la maladie • Fréquence des manifestations augmente au cours de l’évolution • Facteur déclencheur souvent repérable (ex : changement d’environnement, maladie somatique, sur-stimulation…) • Altération cognitive globale  environnement perçu comme étranger et hostile  réaction agressive

30. Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer • Agitation • Trouble du comportement le plus fréquent • Souvent associé à l’agressivité • Manifestations variables : comportements stéréotypés, piétinement, déambulations… • En fin d’évolution, comportement répétitif de vocalisations élémentaires • Fugue : 50 à 60% des cas, peut mettre en danger la vie du sujet • L’agitation a souvent un sens

31. Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer • Troubles psychotiques • Fréquence : 25 à 40% • Apparaissent tardivement • Survenue corrélée à un déclin cognitif plus rapide • 3 troubles, parfois associés, peuvent être observés • Idées délirantes (40% des cas environ) • Troubles de l’identification (25 à 33% des cas) • Hallucinations (10 à 50% des cas)

32. Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer • Troubles des conduites élémentaires • Troubles du comportement alimentaire • Troubles de la sexualité • Troubles du rythme veille-sommeil

33. Prise en charge de la maladie d’Alzheimer • La maladie prise progressivement le patient de son autonomie et de sa personnalité, de son identité • Une prise en charge adaptée peut permettre d’offrir de meilleures conditions de vie au patient • Rôle des médecins dans la lutte contre facteurs d’aggravation des troubles et dans information des familles

34. Prise en charge de la maladie d’Alzheimer • Maintien des fonctions cognitives et de communication • Maintien de l’autonomie • En institution

35. Prise en charge de la maladie d’Alzheimer • Maintien des fonctions cognitives et de communication • Garder un maximum d’activités et de contacts sociaux • Accompagner mais sans faire à la place de • L’objectif n’est pas un apprentissage ni un entraînement • Amener le patient à faire ce qu’il est capable de faire • Eviter les situations d’échecs

36. Prise en charge de la maladie d’Alzheimer • Maintien de l’autonomie • Problème du maintien à domicile pour les patients vivant seuls • Rapprochement avec les enfants peut être envisagé dans un nouveau logement • Capacités d’adaptation doivent être suffisantes

37. Prise en charge de la maladie d’Alzheimer • Maintien de l’autonomie • « Routiniser » la vie quotidienne • Rendre certaines tâches automatiques • Aménagement du logement • Maintien d’une activité physique quotidienne • Conduire le patient à des horaires réguliers aux toilettes • Aide à la toilette avec une infirmière à domicile

38. Prise en charge de la maladie d’Alzheimer • En institution • Ne pas infantiliser le patient • Stimuler, aider et guider dans les AVQ • Faire à la place de  oubli rapide de comment faire  ne sait plus faire  perte d’autonomie • Laisser le patient être acteur dans les AVQ : marche, habillage, toilette, alimentation • Soutenir avec des conseils orientés, clairs et calmes

39. Conclusion • Perte d’autonomie psychique liée à la démence • La démence prive insidieusement l’individu de sa capacité propre à agir librement, de manière indépendante • Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et nécessaire afin de maintenir le plus longtemps possible cette capacité • Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et nécessaire afin de respecter le plus longtemps possible ce qui est aussi un droit