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CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE. Madame G. 69 ans. Prise en charge aux USIC pour détresse respiratoire aigüe le 15/03/08 ATCD : HTA Hypercholestérolémie Fracture arrachement de l’extrémité distale du péroné droit il y a 15 jours traitée par immobilisation plâtrée pendant 3 semaines Ttt : Métoprolol

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CAS CLINIQUE

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Presentation Transcript

  1. CAS CLINIQUE

  2. Madame G. 69 ans • Prise en charge aux USIC pour détresse respiratoire aigüe le 15/03/08 • ATCD: • HTA • Hypercholestérolémie • Fracture arrachement de l’extrémité distale du péroné droit il y a 15 jours traitée par immobilisation plâtrée pendant 3 semaines • Ttt: Métoprolol Tranxène • HDM : Dans la nuit du 14/03/08 au 15/03/08, douleur brutale médio-thoracique suivie d’une toux sèche avec dyspnée d’aggravation progressive

  3. ENTREE aux USIC • Patiente obnubilée en sueurs • Constantes: • PA=70/50mmHg • FC=120/min • SaO2=91% sous 15L/min • Fr=50/min • Température=38°C • SP: • Polypnée avec tirage, turgescence jugulaire • Biologie: • GDS d’entrée: pH=7.15; pCO2=30mmHg; pO2=75mmHg; Bicar=8 • ECG: Tachycardie Sinusale à130bpm, BBDt

  4. HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE PRINCIPALE ET SUR QUELS ARGUMENTS?

  5. HD: EP massive en état de choc sur probable TVP sous plâtre du mb inf droit Arguments: • Terrain: immobilisation plâtrée • Anamnèse: dlr thoracique + dyspnée • Clinique: • Détresse respiratoire aigue (polypnée, désaturation) • Choc (hypotension artérielle, tachycardie) avec IVD aigue, • Fébricule, ECG Tachycardie et BBD, effet shunt aux gds

  6. COMMENT INTERPRETER LA GAZOMETRIE?

  7. pH = 7.15 >>> ACIDOSE • Bicar =8 >>> METABOLIQUE • pO2 =75mmHg sous 15L/min O2 >>> HYPOXIE SEVERE • pCO2 =30mmHg >>> hyperventilation réflexe + effet shunt

  8. Attention à l’effet shunt • ASPECIFIQUE • Lié à une redistribution du débit vasculaire avec zones débit > ventilation • Présent lors de toute détresse respiratoire débutante chez le sujet non insuffisant respiratoire • Se traduit sur la gazométrie par pO2+pCO2< 120mmHg

  9. CAT face à cette patiente?

  10. Hospitalisation en USIC ou réanimation • Mise en condition • VVP de bon calibre, liberté des VAS, monitoring • repos au lit strict, • Traitement symptomatique • Remplissage modéré (500cc macromolécules) • Amines inotropes + si non suffisant • Ablation du plâtre, doppler veineux, immobilisation • Traitement étiologique • Héparinothérapie efficace par HNF bolus de 5000UI puis 500UI/kg « fois par jour IVSE • Examens pour le diagnostic positif • AngioTDMspiralée thoracique en l’absence de contre-indication en urgence • RP • Si non déplaçable, écho cœur en urgence pour recherche de signes indirects d’EP (retentissement ventriculaire droit) • Bilan bio+ hémocs: ionocréat urée bh lactates CRP NFS tropo CPK • Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement

  11. Après remplissage par 500cc de Gélofusine® peu efficace puis mise sous Dobutamine ®, la TA remonte à 100/60mmHg, mais la patiente reste polypnéique. • Une héparinothérapie est débutée avec un premier bolus 5000UI et relais IVSE à 7000UIx3/j • UNE ECHOGRAPHIE CARDIAQUE EST REALISEE EN URGENCE AU LIT DU MALADE

  12. INTERPRETATION ? Dilatation des cavités droites Septum paradoxal

  13. Le choc s’aggrave malgré les amines PAS=75mmHgPatiente non déplaçableQuelle est votre attitude?

  14. Liberté des voies aériennes supérieures, matériel d’intubation à proximité • 2VVP bon calibre • THROMBOLYSE par ALTEPLASE 10mg en 2 min puis 90mg sur 2h • ASSURER LES FONCTIONS VITALES • Majoration de la dobutamine ® • TDM pulmonaire: diagnostic • Poursuite de l’anticoagulation

  15. CONTRE-INDICATIONS de la thrombolyse?

  16. Age>70 ans(relative) • Hémorragie sévère manifeste ou récente • AVC hémorragique ou neurochirurgie< 2mois, AVC ischémique <6mois • Rétinopathie hémorragique • Trauma sévère, accouchement, chirurgie majeure, ponction de vaisseau incompressible, MCE de - de 10jj • HTA non contrôlée • Endocardite, péricardite • Pancréatite aigue, UGD<3mois • Néoplasie avec risque hémorragique majoré • Hépatopathie sévère • TTT anticoagulant oral AVK avec INR >3

  17. Décrire la RP

  18. Surélévation de la coupole gauche • Atélectasie en bandes du lobe inférieur gauche • Epanchement pleural gauche • Hypertrophie hilaire droite (?) • Silhouette cardiaque/médiastin normaux • Pas de lésion osseuse

  19. AngioTDM Thrombus AP dte Thrombus branche pulm G

  20. EVOLUTION • Amélioration spectaculaire des échanges gazeux et de l’hemodynamique après thrombolyse • Pas d’évènement hémorragique majeur • Sevrage des amines à J1 et extubation à J3 • Retour à domicile à J20 sans oxygénothérapie

  21. Particularités de PEC de l’EP grave • 1ère étape: assurer les fonctions vitales • Diagnostic de certitude • Expansion volémique modérée • Amines vasopressives beta1+ (Dobu) • Indications de la thrombolyse

  22. QUESTIONS/ REPONSES • Quelle est la valeur prédictive des D-dimères? • 95%: exclusion du diagnostic d’EP en cas de faible probabilité clinique • Principale cause de faux négatif du TDM spiralé pulmonaire injecté? • Emboles distaux • Pourquoi l’EP peut-elle entraîner une augmentation de la troponine? • Hypo perfusion s/endocardique VD • Diminution du gradient pression transcoronarien (hypertension OD et hypoTA aorte)

  23. Pourcentage d’echodoppler veineux MI négatifs en cas d’EP confirmée? • 30% • Durée de ttt d’une phlébite? • 3 mois • Durée de ttt d’une EP? • 6 mois • Y a-t-il un examen de contrôle à prévoir en cas d’EP massive? Si oui lequel et dans quel délai? • scinti pulmonaire à 3 mois

  24. Quand réaliser un bilan de thrombophilie? • Phlébite ou EP du sujet jeune (<45 ans) sans facteur favorisant, ATCD familiaux TE, maladie systémique (LED..), TVP récidivantes, localisations atypiques • Que doit-il comporter? • Recherche d’anomalies congénitales: Déficits AT III, protéines C et S RPCA (= mutation Leyden du facteur V) Mutation du facteur II • Recherche d’anomalies acquises: Ac lupiques (antiprothrombinase, antiphospholipide >TPHA VDRL), Ac anticardiolipine, anti beta2GP1 .

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