Caso Clínico Gerencial

1. Caso Clínico Gerencial Curso de Especialização em Gestão Hospitalar Escola Nacional de Saúde Pública – Fiocruz Coordenação: Profa. Sheyla Lemos Adriana Braga da Graça Fevereiro de 2005

2. Identificação do Problema “Limitada qualidade assistencial e Inadequada gestão da UTI neonatal”

6. Sinais do Problema • Baixa Taxa de Ocupação no último trimestre de 2001 • Elevada taxa de permanência no último trimestre de 2001 • Elevada morbi – mortalidade no último trimestre de 2001 • Insatisfação e exaustão profissional da equipe multidisciplinar

7. Consequências do problema • Atendimento inadequado aos recém-nascidos na UTI Neonatal do HSJB  Recém-nascidos muito graves • Alta taxa de média de permanência, acarretando em menor rotatividade de recém-nascidos na UTI, não contemplando todos aqueles que necessitam de atendimento • Ventilação mecânica prolongada  Aumento do uso de O2  Custo elevado com O2 • Uso prolongado de antibióticos de 2a linha como cefalosporinas, carbamapemênicos, ciprofloxacina e antifúngicos Custo elevado de antibióticos  Consequente aumento do gasto com ATBs. • Custo elevado de medicações e materiais  Consequente aumento do gasto com medicações e materiais. • Pior prognóstico no desenvolvimento a curto, médio e longo prazo para o desenvolvimento neuro - psico – motor dos recém-nascidos • Baixa auto-estima da equipe multidisciplinar da UTI Neonatal e pior desempenho

8. No primeiro momento: (Março, abril, maio/2002) Direção do HSJB Coordenação da UTI Neonatal Enfermeira supervisora Enfermagem e médicas plantonistas Equipe multidisciplinar da UTI Neonatal No segundo momento: (A partir de maio de 2002) Direção do HSJB Gerência de Linha Materno – Infantil Coordenação da UTI Neonatal GAG da UTI Neonatal Equipe multidisciplinar da UTI Neonatal Atores Internos Envolvidos

9. Atores Externos Envolvidos • Prefeito: Autorizou contratações • Consórcio Municipal de Saúde: Patrocinou a auditoria e cosultoria da Infanto • Rotary Club: Doou os dois computadores para a UTI neonatal, realizou bingo, cuja renda reverteu-se em: ap. de fax e 4 cadeiras de balanço para aleitamento

10. Espaço físico Inadequado Recursos Humanos Inadequados Inadequado Controle dos Indicadores de Qualidade Falta de Treinamentos e capacitações Falta de Banco de Leite CAUSAS Falta de Lactário Falta de estabelecimento das Condutas e Protocolos Falta de Cateter Epicutâneo Falta de uma CCIH atuante e de Vigilância Epidemiológica na Unidade

11. Descrição das Causas do Problema

12. Espaço Físico Inadequado • Distanciamento inadequado entre os leitos Distância menor que um metro • Recém-nascidos de unidade intensiva e intermediária num mesmo continente • Falta de espaço específico para preparo das medicações • Falta de espaço específico adequado, para higienização das mãos, na entrada da UTI • Falta de espaço para lanche dos funcionários(realizado dentro da UTI Neonatal) Alto índice de formigas na UTI Neonatal • Falta de espaço para guardar equipamentos fora do uso(ficavam amontoados na UTI) Dificuldade na limpeza da UTI neonatal

13. Auditoria da Infanto Distanciamento entre os leitos: “...A Legislação brasileira recomenda uma área total mínima de 6,5m2 por neonato em unidades de cuidados intensivos...”(Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2002) “...A área por neonato é um item importante na prevenção de transmissão nosocomial de infecções e sua metragem, já muito superior às recomendações nacionais, vem sendo ampliada em legislações estrangeiras. Desta forma a AAP, desde 1997, recomenda uma área de 2,8m2 para neonatos sadios; 4,5 a 5,5m2 para aqueles em cuidados intermediários e 14m2 em cuidados intensivos, sendo a distância mínima entre leitos de 1m;1,2 e 1,8m respectivamente...”

14. Recursos Humanos Inadequados • Falta de cobertura de enfermagem supervisora à tarde e nos finais de semana • Falta de médicos plantonistas para cobrir as 24 horas dos plantões de final de semana;(alguns plantões sem médicos  equipe desfalcada) • Falta de Rotina médica na UTI Neonatal • Relação enfermagem / recém-nascidos inadequada • Relação médicos / recém-nascidos insuficiente • Falta de equipe de psicologia • Falta de fonoaudióloga • Falta de lactaristas • Falta de enfermeiras e auxiliares de enfermagem feristas; • Falta de capacitação desmotivando a equipe

15. Falta de CCIH Atuante e de Vigilância Epidemiológica da Unidade • Desconhecimento do germe prevalente na UTI Neonatal • Uso indiscriminado de antibióticos • Falta de profissional da CCIH implementando e checando processos de trabalho na unidade • Falta de profissional da CCIH checando ambiente

16. Falta de Cateter Epicutâneo Piora da Gravidade e Número das Infecções Hospitalares • Múltiplas punções • Exposição da pele aumentada lesões – porta de entrada • Alto índice de dissecções Aumento do Custo Aumento da Taxa de Permanência Aumento da Taxa de Mortalidade

17. Falta de Lactário Dieta preparada, cada dia, por uma aux.de enfermagem diferente sem paramentação, e sem treinamento Dieta preparada para 24 horas e armazenada em potes de maionese em geladeira comum Aumento da Tx. de Infecção Hospitalar

18. Falta de Banco de Leite • Alto consumo de fórmula láctea • Benefícios comprovados do Leite Humano para recuperação clínica dos recém-nascidos e seus efeitos a médio e longo prazo para o desenvolvimento neuro - psico-motor

19. Inadequada documentação e controle dos Indicadores da Unidade • Falta de levantamento de dados da UTI Neonatal • Levantamento insatisfatório dos indicadores de qualidade da UTI Neonatal • Não há registro de dados que possibilitem o calculo do indicadores • Os indicadores existentes são insuficientes • Os indicadores construídos não são confiáveis

20. Principais Medidas Providências EncaminhadasSoluções Implementadas

21. Cronograma das Providências Emergenciais • Final de Janeiro 2002: Convite nova coordenação • Meados de Fevereiro de 2002: Proposta para aceitar o cargo: Adequação do espaço físico, contratação de RH e consultoria em Infectologia • Março de 2002: Início da nova Coordenação Auditoria da Infanto Apresentação para o Prefeito das necessidades da Unidade.

22. APRESENTAÇÃO PARA O PREFEITO / MARÇO 2002 SOLICITADO: Contratação de Recursos Humanos Reforma do Espaço Físico Mais um plantonista por plantão de 12 h 02 Rotinas Médicas – Manhã e Tarde 02 Enfas. Supervisoras por plantão 12h 11 auxiliares de Enfermagem 02 secretárias 04 Lactaristas Prometido: Construção de nova UTI Neonatal 3o andar do Hospital Conseguido: + 1 plantonista por plantão de 12h diurno 2 Rotinas médicas 1 Enfermeira por plantão 12h 7 aux. de Enfermagem 01 secretária Projeto e Planta Prontos, Até hoje Sem resolutividade

23. Falta de Espaço Físico Adequado Solução a longo prazo: • Planejada uma obra para construção da Unidade Neonatal no 3o andar do HSJB Ainda não aconteceu Soluções a curto prazo: • Separação da UTI da UI ( O coordenador da Maternidade cedeu um alojamento conjunto para a UI) Abril 2002 • Retirada do lanche dos funcionários de dentro da UTI Neonatal para um espaço morto no corredor da Maternidade  Transformado em copa conjunta da UTI e Maternidade • Retirada do expurgo e esterilização da UTI Neonatal Foi para uma sala no Centro Obstétrico e passou a ser esterilização conjunta da Maternidade e UTI Neonatal • O antigo expurgo, na entrada da UTI, passou a ser área de Higienização das mãos • Retirada dos Equipamentos da UTI Neonatal Sala vazia, que seria a hemodiálise, no mesmo andar, passou a ser depósito dos equipamentos fora do uso A Limpeza da UTI ficou mais eficiente e eficaz. • Retirada do preparo da dieta da UTI Neonatal  Detalhada em Lactário

24. Recursos Humanos Inadequados MARÇO DE 2002: • Mais um médico plantonista por 12h de plantão diurno( 3 médicos dia e 2 noite) • Enfermagem Supervisora por cada plantão de 12 horas (Nas férias ainda ficamos com períodos sem supervisão de Enfermagem) • 2 médicas Rotina – Manhã e tarde • 01 secretária PSICOLOGIA: • Janeiro de 2003, psicóloga não exclusiva, atendia todo hospital, em janeiro de 2004 passa a atender apenas gerência de Linha Materno Infantil (UTI Neonatal, Maternidade e Pediatria) FONOAUDIÓLOGA: • Fazia serviço voluntário desde a inauguração da UTI Neonatal, foi contratada em agosto 2004 LACTARISTAS: • Contratadas apenas em 08/07/2004( Mais detalhado em Lactário)

25. Modificações no funcionamento:Novo Organograma Interno da Unidade • O GAG não era ativo, era apenas fictício. Passou a ser funcionante e composto por: 03 Rotinas médicas e 02 Enfermeiras Supervisoras Diaristas • 02 auxiliares foram remanejadas para diaristas: Esterilização e Equipamentos

26. Diarista II Esterelização Auxiliares e Técnicos de Enfermagem Secretária

27. Falta de Treinamentos e Capacitações – Soluções:Realizados de Maio 2002 a Dezembro de 2004

28. TREINAMENTOS I • Higienização das mãos • Desinfecção e limpeza de materiais e Unidade • Cuidados com equipamentos • Acesso e manutenção do PICC • Humanização do atendimento na UTI Neonatal

29. TREINAMENTOS II • Prevenção e controle de infecção hospitalar (INFANTO): • Higienização de mãos • Uso racional de antimicrobianos • Precaução de contato • Multirresistência • A pele em Neonatologia • Prevenção de infecção de trato vascular • Rotina para obtenção de hemocultura • Prevenção de flebites • Pneumonia associada à ventilação mecânica • Cuidados relativos ao trato urinário

30. TREINAMENTOS III • Prevenção e controle de infecção hospitalar (INFANTO): • Processo de trabalho no preparo de dieta enteral/LACTÁRIO • Recomendações para o preparo de medicações venosas • Gerenciamento de resíduos sólidos • Plano de limpeza

31. CURSOS • Assistência ao recém nascido de muito baixo peso: MÉTODO CANGURU • Acesso e manutenção do PICC • Cuidados e manutenção de equipamentos/FANEM • Follow-up • Reanimação Neonatal

32. Falta de Padronização das Condutas e Protocolos A cada treinamento e curso realizado foi gerada rotina, que encontra-se disponível na unidade.

33. Falta de CCIH Atuante e de Vigilância Epidemiológica da Unidade • Janeiro, Fevereiro e Março de 2002: Vigilância Epidemiológica feita por enfermeira com treinamento em Infecção Hospitalar, sem especialização. Não eram realizadas capacitações, treinamentos, vigilância do ambiente e dos processos de trabalho. Função apenas de coleta de dados. Não havia comunicação com os atores da UTI Neonatal. • Março, abril e maio de 2002: Auditoria da Infanto na Unidade • 04/06/2002 a 31/12/2003: Nova CCIH constituída:Dra. Paula, Enfa.Cristina e bióloga Lúcia. Comunicação com os atores da UTI Neonatal melhor, mas sobrecarga de trabalho no resto do hospital. Neste período entram e saem da CCIH duas enfermeiras. • Julho de 2003: Uma Rotina Médica da UTI Neonatal passa a ser responsável pela Vigilância Epidemiológica da Unidade em conjunto com a CCIH do hospital. • 01/01/2004:Nova CCIH é constituída: Dr.Jorge é contratado e continua bióloga Lúcia • 19/07/2004: Enfa. Dalva é contratada para a CCIH • 05/11/2004:Por ser um dos poucos setores que faz Vigilância epidemiológica com sucesso, Enfa. Dalva passa a ser só da UTI Neonatal.

34. Falta de Cateter Epicutâneo Solicitação feita em Março de 2002 • Apenas viabilizado, após formação da Gerência de Linha Materno Infantil em Maio de 2002 • Realizadas reuniões com a Direção e Gerência de Linha. Memorandos de solicitação encaminhados.

35. Falta de Lactário • AUDITORIA DA INFANTO: “...Não atende às condições mínimas para funcionamento como área destinada a essa função devido ao reduzido espaço e condições de instalação, segundo as normas que regulamentam as Boas Práticas de Produção de Nutrição Enteral(Resolução – RDC no 63, de 6 de julho de 2000 da Anvisa)... ...Sugerimos que outro espaço seja utilizado para este fim...”

36. Falta de Lactário • A dieta era manipulada dentro da UTI neonatal, por auxiliares de plantão. O Serviço de Nutrição Dietética(SND) do HSJB não se envolvia, nem com o processo, nem com o local. • Inúmeras reuniões foram realizadas com o SND a fim de que ele assumisse a necessidade de um Lactário, em vão. A Coordenação da UTI Neonatal promoveu treinamento das nutricionistas em lactário, no CEPERJ, pela Infanto, no final de 2002. Retornaram do treinamento e nenhuma iniciativa foi tomada. • Como medida de urgência: A dieta passou a ser preparada na copa das funcionárias em maio de 2002. Prós: Retirada da UTI Neonatal Contras: Ainda era em local completamente inadequado, todas as etapas do processo não podiam ser cumpridas, ainda era realizado por aux. de enfermagem, que se ausentava da assistência • No ano de 2003, após várias reuniões, iniciada obra ao lado da cozinha do hospital

37. Falta de Lactário • No ano de 2003, instalou-se a “novela” lactário e a obra não progredia • Em 08/07/2004: São contratadas 04 lactaristas • Após a contratação, as enfermeiras Supervisoras Cíntia e Evane, da UTI neonatal, multiplicam treinamento de Lactário, feito pela Infanto • Passaram um mês fazendo rodízio no Banco de Leite aprendendo o seu funcionamento, conhecendo a UTI neonatal e aprendendo sobre aleitamento materno. • Em agosto, passaram a realizar o preparo das dietas, no plantão diurno, no Banco de Leite(Lactário teve que sofrer adequações), sob supervisão das Enfermeiras Supervisoras da UTI. • No final de outubro: Obra de adequação do Lactário fica pronta • Em 01/11/2004: As lactaristas iniciam plantão de 12X36h, no lactário. As dietas são preparadas a cada dieta, inclusive no plantão noturno. • Quando o SND assumiu: AINDA NÃO ASSUMIU!

38. Falta de Lactário Prós: • As dietas são manipuladas a cada horário, mesmo no plantão diurno • As lactaristas receberam treinamento • São sempre as mesmas pessoas realizando o processo • A paramentação e os cuidados de controle de infecção são rigorosos e de acordo com as normas preconizadas • O transporte intra-hospitalar das dietas é adequado Contras: • As dimensões do lactário não são as ideais • O lactário possui dois ambientes distintos: Área de recebimento e área de manipulação, mas não houve espaço para área de paramentação

39. Falta de Banco de Leite • Março a novembro de 2002: Área determinada ao Banco de Leite parada: 1. Reforma do espaço para adequação; 2. Reuniões com a Direção: Coordenador da Maternidade passa a ser coordenador do Banco de Leite. Capacitação do Coordenador e funcionárias no IFF. 3. Material começa a chegar • 04/11/2002: 3 enfermeiras da maternidade foram lotadas no Banco de Leite. Início dos trabalhos com orientação das mães. O pasteurizador não funcionou. • 08/02/2003: Iniciado efetivamente processo de pasteurização do Leite. Apenas com a doação das mães internadas, a pasteurização de leite não supria a demanda da UTI Neonatal. • 03/11/2003: Parceria com os Bombeiros para a Captação de Leite: “Bombeiro Amigo do Peito” • 25/03/2004: Contratada aux. enfermagem para o Banco de Leite(funcionárias fazendo falta na Maternidade) • 02/05/2004: O Banco de Leite passa a ter a mesma Supervisão de Enfermagem da Maternidade

40. Inadequada documentação e controle dos Indicadores da Unidade • No final de 2001 os indicadores registrados eram: Taxa de ocupação, média de permanência. A mortalidade foi registrada até setembro. Não foram encontradas taxas de infecção hospitalar, bem como o método de cálculo. • Em 2003, passaram a ser registradas as taxas de mortalidade institucional, hospitalar e global • Em 2003 a mortalidade passou a ser registrada também em número absoluto, identificando causa da morte e dividindo por faixas de peso. ( <500g, 500 a 750g, 750 a 1000g, 1000 a 1500g, 1500 a 2000g, 2000 a 2500g e >2500g). Para efeito de cálculo da mortalidade não são considerados os mal-formados e <500g) • Em 2003 foram criados: Banco de dados do cateter epicutâneo, Banco de dados da Vigilância Epidemiológica e Banco de dados geral em conjunto com o setor de Informática. O Banco de dados geral está alimentado, mas não funciona efetivamente por problemas técnicos do programa. Os outros dois bancos funcionam.

41. Nova Situação / Realidade Alcançada: Ataxa de ocupação em 2001 era de no máximo 20%, em 2004, com exceção dos meses de junho e setembro, foi sempre acima de 70%;A média de permanência, que, no último trimestre de 2001, subiu progressivamente, caiu para uma média de 13 dias no ano de 2004;A taxa de mortalidade em 2001, com uma taxa de ocupação baixa, girava em torno de 16 a 30%, em 2004, com uma taxa de ocupação mais elevada, chegou a, no máximo, 2,74%.