Tilfelli og umfjöllun

1. Tilfelli og umfjöllun Þorsteinn Viðar Viktorsson Leiðbeinandi: Ólafur Thorarensen 16.11.06

2. Mígren í börnumUmfjöllun eftir tilfelli

3. Almennt • Ein algengasta orsök höfuðverkjar • Einkennist af endurteknum köstum af stingandi höfuðverk með/án fylgieinkenna, en gengur til baka og fólk er gott þess á milli. • Mígreni finnst á öllum aldri, en 60% tilfella byrja fyrir tvítugt. • < 7 ára: algengara í strákum • >17 ára: mun algengara í stelpum

4. Skilgreining mígrens • Arfgengur taugasjúkdómur sem einkennist af röskun á viðbrögðum taugakerfisins við ytri og innri áreitum, og endurteknum sárum höfuðverkjum. • 75-80% hafa fjölskyldusögu • Sterkari erfðir frá móður

5. Saga greiningar mígrens • IHS 1988 • Mígreni flokkað í 4 flokka • IHS 1997 • Tekið meira tillit til barna. • Greiningarnákvæmni jókst • IHS 2004 • Heildræn endurflokkun á höfuðverkjum • Childhood periodic syndromes

6. Flokkun IHS 1988 • Mígren án áru • Mígren með áru • Complicerað mígren • Mígren variantar

7. A.m.k. 5 köst sem uppfylla B-D. Höfuðverkjaköst sem endast 4-72 klst (1-72 í börnum) Höfuðverkur með ≥2 af 4: Bilateral dreifing (frontal/temporal) eða unilateral Púlserandi Hæfilegur til mikill Versnar við áreynslu Meðan á höfuðverk stendur eru ≥ 1 einkenni: Ógleði og/eða uppköst Photo- og/eða phonophobia Einkenni skýrast ekki af öðrum sjúkdómi. Algengasta gerðin ~ 70% Mígren án áru

8. ~15-25% fullorðinna upplifa árueinkenni fyrir kast. sjaldnar í börnum A.m.k. 2 köst sem uppfylla skilmerki B. A.m.k. 3 eftirfarandi: ≥ 1 afturkræf áru-einkenni sem benda á truflun í cortex eða heilastofni. A.m.k. ein ára þróast smám saman á > 4 mín, eða fleiri en 2 einkenni koma í röð. Ára endist skemur en 60 mín Höfuðverkur fylgir innan 60 mín Einkenni skýrast ekki af öðrum sjúkdómi. Mígren með áru

9. Complicerað mígren • Basilar mígren • Algengara í eldri börnum og unglingum • Höfuðverkir occiptialt • Bilateral paresthesur, sjóneinkenni bilateralt, ↓ meðvitund, yfirlið, dysarthria, vertigo, diplopia, tinnitus, ↓ heyrn, ataxia, uppköst, • Opthalmophlegic • “Óhefðbundnar” sjóntruflanir • Hemiphlegic • Máttminnkun í öðrum líkamshelmingi • Confusional • Oft ungar konur, verða órólegar, finnast jafnvel niðrí bæ... • Alice in Wonderland • Að sjá hluti bjagað (í röngum hlutföllum)

10. Mígren variantar • Cyclical vomiting syndrome • BPPV of childhood • Paroxysmal tornicallis

11. Childhood periodic syndromes • Í IHS 2004 skilmerkjum voru vissir kvillar sem oft eru tengdir mígreni í börnum settir undir einn hatt “lotubundinna verkja í börnum”: • Cyclical vomiting syndrome • Höfuðverkur ekki dæmigerður • Uppköst í lotum, standa klst-daga • Byrja oft í ungum börnum, hætta oft spontant • Abdominal migraine • 12% grunnskólabarna? • Endurtekin kviðverkjaköst (± ógleði,uppköst,pallor,lystarleysi) • BPPV of childhood • Algengasta orsök svima í börnum

12. Einkenni • Einkenni mjög mismunandi milli einstaklinga • Má skipta í 4 fasa, en minnihluti gengur í gegnum þá alla. • Prodromalmörgum klst-dögum fyrir höfuðverk • Ára rétt á undan höfuðverk • Verkjafasi höfuðverkur ± fylgieinkenni • Postdromal eftirfasinn

13. 1. Prodromal einkenni • 40-60% mígrenisjúklinga upplifa einhvers konar fyrirboðaeinkenni kasts • E.t.v. sjaldnar í börnum • Geta byrjað mörgum klst – dögum á undan höfuðverk. • Dæmi: • Breytt skapgerð, breytt matarlyst, þreyta, óhófleg syfja, stífir vöðvar (einkum háls), hægðatregða/niðurgangur og aukin þvaglát.

14. 2. Ára (fyrirboðaeinkenni) • Skilgreining: • Focal neurologísk fyrirbæri sem byrja á undan eða eru samhliða mígrenikasti, og eru afturkræf. • Byrja yfirleitt á skömmum tíma (5-20 mín), fara stigversnandi, og endast yfirleitt skemur en 60 mín. • Sjóntruflanir algengastar • Koma hjá ~15-25% fullorðinna, en sjaldnar í börnum.

15. Ára • Getur verið: • Sjónrænar truflanir • t.d. flass af hvítri birtu, eldglæringar, sjónsviðseyður, zigzac-línur, tunnel vision... • Skyntruflanir • Hemiparesthesiur → dofi í vörum, tungu, neðri hluta andlits og fingrum annarrar handar • Hreyfitruflanir • Hemiparesur • Hemiplegiur • Málstol

16. 3. Verkjafasi: almennt • “Triggerar”: • Tilfinningasveiflur, áreynsla, of lítill/mikill svefn, missir úr máltíðir, ákveðin fæða (t.d. súkkulaði, ostar), alkóhól, menstruation, p-pillan. • Höfuðverkurinn misslæmur, misstaðsettur og köst eru mistíð eftir fólki • Fylgieinkenni eru algeng • Ógleði (90%) og uppköst (30%) • Sensory hypersensitivity • Fælni við ljós, hávaða eða lykt. • Þreyta, lightheadedness, vertigo. • Sjaldnar motoreinkenni • Skánar ef nær að sofna í dimmu hljóðlátu herbergi

17. Verkjafasi eftir aldri • Smábörn: • Foreldrar taka gjarnan eftir tímabundnum fölva, ↓ activiteti og uppköstum. • Erfitt í greiningu • Ung börn: • Höfuðverkur, sem byrjar oftar síðdegis (öfugt við fullorðna) • Getur verið unilateral, bifrontal, temporal eða generaliseraður. • Tengsl við lotubundna verki í börnum • Unglingar: • Einkenni líkari fullorðnum. • 2/3 með lateraliseraðan höfuðverk, 1/3 bifrontal eða global höfuðverkur. • Fullorðnir: • Dæmigert er lateraliseraður púlserandi höfuðverkur sem stendur í nokkrar klukkustundir, sem versnar í skæru ljósi eða hávaða. Samhliða getur fylgt ógleði og uppköst. 15% fá fyrirboðaeinkenni

18. Fullorðnir: Höfuðverkur stendur oft lengur (4-72 klst). Oftar unilateral með slætti. Börn Höfuðverkir standa oft skemur (1-48 klst) Oft bilateral og frontalt í enni í börnum. Unilateral tilfellum fjölgar á unglingsárum. Meiri tengsl við aðralotubundna verki Kviðverkir, ógleði, uppk. Stoðkerfisverkir Verkjafasinn: samanburður

19. 4. Postdrome fasi • Tímabilið eftir kast að bata • Oft eru ennþá sum einkenni s.s. höfuðverkur, lystarleysi, ljósfælni og jafnvægisleysi. • Fólk oft búið á því, hrætt, irriterað og með verk í hársverði.

20. Greining • Sagan vegur langþyngst • Ættarsaga? • Fyrsta kast? • Höfuðverkur – eðli og dreifing? • Triggerar? • Fylgieinkenni? • Neurologísk skoðun oftast eðlileg • Sjaldan þörf á öðrum rannsóknum: • MRI ef atýpísk presentation eða óeðlileg neurologísk skoðun • EEG aðeins ef grunur um flog • Mænuástunga til að útiloka sýkingu

21. Höfuðverkur - mismunagreingar • Spennuhöfuðverkur • Langvinnur, dreifður verkur, oft mestur í enni og/eða hnakka, og stundum líkt við ól sem er strengd um höfuðið. Oft eymsli í vöðvum og sinafestum. • Mígreni • Endurtekin afturkræf höfuðverkjaköst • Cluster-höfuðverkur • Svæsinn verkur við annað augað. Honum fylgir oft roði í auga, tárarennsli, nefrennsli. Stendur í 10 mín – 2 klst. Kemur í lotum. • Meningitis og heilablæðing • Aukinn ICP • Veldur dreifðum höfuðverk, verri á morgnana, versnar við rembing eða hósta. Seinna koma ógleði, uppköst, sljóleiki, skert meðvitund og papilluödem. • Annað: • Almenn veikindi, sinusitis, posttraumatic, temporal arteritis, hratt versnandi háþrýstingur, lyf (nítröt, Ca blokkar, indómetasóin, sum andhistamín (címetidín og ranitidín).

22. Akút/stíng- höfuðverkur Mígren Spennu- höfuðverkur Mígren og spennuverkur Klasa- höfuðverkur innankúpu þrýstingur Höfuðverkur

23. Meðferð • Forvarnir: • Forðast triggera, stunda reglulegt heilbrigt líferni • Í kasti: • Hvíld í dimmu hljóðlátu herbergi • Lyfjameðferð: • Vægur-meðalslæmur verkur: Paracetamól eða Íbúfen. • Slæmur: Parkódín eða tramadól (Tramól) • Ef framangreint dugar ekki: Triptanlyf (sértækir 5-HT1B/1D bl.) • t.d. Súmatriptan, Almótriptan • Ef dugar ekki: díazepam 5-10mg, morfín iv 2-6mg, petidín. • Ógleðistillandi t.d. Primperan slá á ógleði og flýta frásogi verkjalyfja í GI. • Fyrirbyggjandi í slæmum tilfellum: • Betablokkar (propranolol), Ca-blokkar (verapamil), geðdeyfðarlyf (t.d. amitriptýlín eða SSRI), flogalyf (valpróat, tópímíramat)