Lupus Eritematoso Sistemico

1. Lupus Eritematoso Sistemico Juan Camilo Ricaurte Ciro Residente Medicina Interna

2. LES • Enfermedad autoinmune • Producción de anticuerpos • Inflamatoria • Crónica • Multisistémica (Renal) • Etiología aún desconocida

3. LES / Epidemiología • Distribución universal • Incidencia: 2.0 a 7.6 casos/100,000 hab/año • Prevalencia: 12.5 a 50.8 casos/100,000 hab • Relación mujer/varón: 6-10:1 • Prevalencia en población general: 1/2000

4. LES / Epidemiología • 3 a 6 veces más frecuente en negros • 2 a 5 veces más fte en orientales? • Edad inicio: 15-40 años, x: 28 años • Sexo: Fem 90%

5. Etiología Multifactorial • Factores genéticos • Ambientales • Hormonales

6. Factores genéticos • Interacción entre múltiples genes determina la gran complejidad clínica del LES • 10% pacientes con LES tienen familiar con LES • > concordancia en gemelos monocigotos • 40% ptes con deficiencia de C2 LES • Haplotipo B8, DR2, DR3

7. LES / Factores ambientales • Radiaciones UVA y UVB • Tóxicos (aminas aromáticas, hidracinas) • Dieta (L-canavanina/alfalfa para ANAs) • Fármacos (p.ej. Hidralazina, procainamida)

8. Factores hormonales / LES • LES > frecuente en mujeres • LES • alfa-hidroxiestrona • de prolactina • dehidroepiandrosterona • Exacerbación del LES con anticonceptivos

9. Proporción mujeres/hombres en Lupus Eritematoso Generalizado.

10. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO HORMONALES GENETICOS AMBIENTALES MEDICAMENTOS

11. LES / Cuadro clínico • No existe cuadro clínico característico • Gran diversidad de síntomas y signos • Puede iniciar de manera inespecífica: fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso • Intervalo entre el inicio de la sintomatología y el diagnóstico de LES: 6 meses a 5 años

12. LES / Manifestaciones cutáneas • Agudo • Lesiones específicas: 30 a 90% de casos • Erupción en “alas de mariposa”: 40% casos • Exantema generalizado • Lupus eritematoso cutáneo subagudo: • anular con borde activo o psorasiforme • Crónico • Lupus discoide: crónica, deja cicatriz, única ó múltiple, frecuente en cara y pabellón auricular • Paniculitis lupica

13. Lupus cutáneo agudo Eritema malar Respeta el surco nasogeniano

14. Lupus cutáneo Subagudo Eritema anular poli cíclico

15. Lupus cutáneo crónico Lupus discoide Parches eritematosos sobreelevados con escamas queratósicas, cicatrices atróficas Paniculitis lupica

16. LES/Manifestaciones cutáneas • Lesiones inespecíficas: Telangiectasias periungueales, lesiones purpúricas, urticaria • Ulceras orales/nasales en 25% casos • Fenómeno de Raynaud: 30% • Alopecia • Fotosensibilidad

22. LES / Manifestaciones músculo-esqueléticas • Artralgias/artritis: 90% casos Manifestación inicial • Artritis es no EROSIVA • Mialgias • Artropatía de Jaccoud en 10% casos • Factores de riesgo para osteonecrosis: Corticoesteroides, vasculitis, Raynaud, hiperlipidemia, antifosfolípidos

23. Artropatía de Jaccoud • Deformidad severa • Reversible al inicio • Articulaciones de manos y pies • desviación cubital • hiperextensión de las interfalángicas • boutonnière, cuello de cisne • flexión de las articulaciones MTF (4º y 5º dedo)Rx normal cuando se reducen de forma pasiva • Densidad ósea, en general, normal sin erosiones marginales

24. LES / Nefropatía • Frecuencia afección renal clínica: 50% • Frecuencia en estudios de necropsias con estudio de inmunofluorescencia y microscopía electrónica: 90% • Supervivencia pacientes con nefropatía y Tx: 5 años: 92% 10 años: 72% 20 años: 52%

25. Clasificación de la OMSNefropatía lúpica

26. Clasificación de la OMSNefropatía lúpica

27. Indices histológicos de actividad y cronicidad / Nefritis lúpica Indice de actividad • Lesiones glomerulares: Proliferación celular Necrosis fibrinoide/cariorrexis Trombos hialinos Semilunas celulares Infiltración por leucocitos • Lesiones tubulointersticiales: Infiltración de células mononucleares (Límites 0-24)

28. Indices histológicos de actividad y cronicidad / Nefritis lúpica Indice de cronicidad • Lesiones glomerulares: Glomérulos esclerosados Semilunas fibrosas • Lesiones tubulointersticiales: Atrofia tubular Fibrosis intersticial (Límites 0-12)

29. GMN Proliferativa Difusa Tipo IV • Es la 2 forma mas frecuente (30%) y grave • Proteinuria variable / síndrome nefrótico • Hematuria • Insuficiencia renal • Hipertensión arterial • Anticuerpos anti DNAn • Disminución de C3 y C4

30. Nefropatía lúpica Además de los glomérulos, se pueden afectar las otras estructuras renales: • Vasos: trombosis glomerular, vasculitis necrosante, arteriosclerosis • Túbulos e intersticio renal: nefritis tubulo-intersticial

31. Nefropatía Lúpica Predictores de mala evolución • Creatinina sérica anormal • Edad avanzada • Proteinuria marcada • Hipoalbuminemia • Hipertensión arterial • Biopsia renal: actividad intensa y cronicidad • Anticuerpos antifosfolípidos

32. LES / Neuropsiquiátrico Manifestaciones neurológicas Centrales • Meningitis aséptica • Enfermedad cerebrovascular • Síndrome desmielinizante • Cefalea • Trastorno del movimiento (corea) • Mielopatía • Crisis convulsivas • Estado confusional agudo • Trastorno cognitivo

33. LES / Neuropsiquiátrico Periféricas • Polirradiculoneuropatía desmielinizante aguda • Disfunción autonómica periférica • Mononeuropatía/Polineuropatía • Neuropatía craneal • Plexopatía • Miastenia Gravis

34. LES / Neuropsiquiátrico Manifestaciones psiquiátricas • Trastorno por ansiedad • Trastorno del estado de ánimo • Psicosis

35. Manifestaciones neurológicas • Cefalea: manifestación neurológica mas frecuente (prevalencia: 10-68%) • Epilepsia: Prevalencia 7-35% • Fármacos antiepilépticos: lupus por drogas • Mielopatía: mal pronóstico • Corea: infrecuente, relacionada con anticuerpos antifosfolípidos • Meningitis aséptica: LES, fármacos

36. Enfermedad cerebrovascular Mecanismos patogénicos • Vasculitis cerebral • Ateroesclerosis acelerada • Cardioembolismo • Coagulopatía (incluyendo S. antifosfolípido) • Disección arterial cervical

37. LES/ Manifestaciones cardiacas • Pericarditis • Miocarditis • Endocarditis • Valvulitis • Arritmias: bloqueo A-V • Vascular: vasculitis y trombosis • Hipertensión arterial pulmonar • Hipertensión sistémica • Ateroesclerosis acelerada

38. LES/ Afección aparato respiratorio Enfermedad pleural • Pleuritis con/sin derrame: la mas frecuente • Neumotórax Enfermedad parenquimatosa pulmonar • Neumonitis lúpica aguda: fiebre, disnea, dolor, hipoxemia • Hemorragia alveolar: fiebre, disnea, infiltrados, hemoptisis • Enfermedad intersticial difusa • Obstrucción de la vía aérea: bronquiolitis Enfermedad vascular • Hipertensión pulmonar: indistinguible de la HAP primaria • TEP: gran asociación con anticuerpos antifosfolípidos • Hipoxemia aguda reversible Enfermedad muscular respiratoria: “pulmón encogido” Enfermedad vía aérea superior

40. LES/ manifestacionesGastro-Intestinales • Anorexia, náuseas y vómitos (30%) • Ulceras orales • Disfagia • Vacsulitis intestinal • Trombosis mesentérica (vasculitis, aFL) • Perforación intestinal(vasculitis, infarto) • Pancreatitis / Hepatitis • Enteropatía perdedora de proteínas • Colitis ulcerosa • Ascitis

41. LES/Alteraciones hematológicas Anemia: 78% de pacientes, multifactorial • enfermedad crónica • anemia hemolítica autoinmune Leucopenia • Linfopenia: en fase de actividad Trombocitopenia: • Alteración de la hemostasia mas frecuente en LES

42. LES/Alteraciones de laboratorio • Anemia, leucopenia, trombocitopenia • Leucocitosis con neutrofilia: infección • VSG: actividad vs infección • Prot C reactiva: actividad vs infección • Hipergamaglobulinemia policlonal • Factor reumatoide: 20-70% • Hipocomplementemia • Anticuerpos antinucleares • Anticuerpos antifosfolípidos

43. Criterios de Clasificación para LES. 1.Eritema malar 2.Eritema discoide 3.Fotosensibilidad 4.Ulceras orales 5.Artritis 6.Serositis: a) pleuritis b) pericarditis

44. Criterios de Clasificación para LES. 7.Enfermedad renal: a) proteinuria > 0.5 gr/día b) cilindros celulares 8.Enfermedad neurológica: a) convulsiones b) psicosis (sin otra causa) 9.Enfermedad hematológica: a) anemia hemolítica b) leucopenia(<4000/mm3) c) linfopenia (<1500mm3) d) trombocitopenia(<100.000mm3) 10.Alteraciones inmunes: a) Células LE (+) b) anti DNA nativo c) anti SM b) VDRL falso positivo 11. ANA (+)

45. PATRÓN HOMOGÉNEO

46. PATRÓN ANULAR

47. Anti DNA 60% de los pacientes Relacionado con nefritis Sm 30% muy especifico Histonas Lupus inducido por drogas Anti- Ro and La 20-60% and 15-40% Cutáneo Lupus neonatal y bloqueo cardíaco congénito RNP 10-30% ANCAS 10-30% Autoanticuerpos en LES

48. Embarazo en pacientes con LES • La fertilidad de pacientes con LES es normal. • Recomendaciones para pacientes con LES que desean embarazarse: a) Enfermedad inactiva, con dosis bajas de tratamiento o preferentemente sin necesidad de esteroides o inmunosupresores durante al menos 6 meses. b) Función renal normal o estable. c) Solicitar anticuerpos anticardiolipina, anti-SSA y anti-SSB • Por definición, el embarazo en pacientes con LES es de alto riesgo y requiere de un cuidado y atención multidisciplinaria.

49. TRATAMIENTO ANTINFLAMATORIO • AINES • Salicilatos • AINES vida media corta • Diclofenaco, iburpofeno, indometacina, Ketoprofeno . • AINES vida media larga • Naproxeno, piroxicam, meloxicam • Coxibs • Efectos adversos • Renales, gastrointestinales, hepaticos, Hematológicos, dermatológicos, Sistema nervioso

50. TRATAMIENTO ANTINFLAMATORIO • AINES • Artralgias / artritris • Mialgias • Tendinitis / bursitis • Fiebre • Malestar general y fatiga • Serositis • Cefalea