DIABETES Y ANESTESIA

1. DIABETES Y ANESTESIA VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ Residente Anestesiología UNIVALLE

2. Contenido • Introducción • Definición • Diabetes y cirugía • Consideraciones preoperatorias • Objetivos de control en cirugía • Esquemas de utilización de insulina • Conclusiones

3. Introducción • Sexta causa de muerte. • 171 millones de diabéticos en el mundo • Aumento del 100% en el año 2030 • 50% cirugía en algún momento de la vida. • Mayor morbimortalidad perioperatoria. Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

4. Contenido • Introducción • Definición • Diabetes y cirugía • Consideraciones preoperatorias • Objetivos de control en cirugía • Esquemas de utilización de insulina • Conclusiones

5. Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

6. Contenido • Introducción • Definición • Diabetes y cirugía • Consideraciones preoperatorias • Objetivos de control en cirugía • Esquemas de utilización de insulina • Conclusiones

7. Cirugía • Anestesia • general • Individuo • Tipo de Anestesia • Extension de la Qx • Hiperalimentacion • Esteroides • Adrenalina • Glucagón • Cortisol • GH Lipolisis CatabolismoProteinas Resistencia Insulina Insulina Hiperglicemia

8. Contenido • Introducción • Definición • Diabetes y cirugía • Consideraciones preoperatorias • Objetivos de control en cirugía • Esquemas de utilización de insulina • Conclusiones

9. Consideraciones preoperatorias • Enfermedad coexistente: • Cardiovascular • Renal • Neuropatia • Musculoesqueléticas • Control metabólico • Medicamentos • Paraclínicos • Ayuno Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

10. 3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006 • Protocolo de insulina intravenosa • Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) • HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad • Incremento de falla renal, ECV, infección de herida esternal • HbA1C: Puede ser útil estratificación. J ThoracCardiovascSurg 2008;136:631-40

11. Mayor número de estudios • Relación HbA1C y complicaciones • Valores HbA1C ≥ 9 • Incremento isquemia • Incremento infecciones Diabetes UK.Diabetic Medicine 2008, 25, 314–319

12. Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la búsqueda de disfunción de órgano especifico más que el diagnóstico de DM Paraclínicos • Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes. • HbA1C • Glucosa en ayunas • Uroanalisis (Cetonas y proteinas) • BUN – Creatinina • EKG Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

14. VALORACIÓN PREOPERATORIA • Evaluación preoperatoria enfocada • Mayor riesgo • ACV • IAM • IRA • Complicaciones con la herida quirurgica • Intubación difícil…. Control de la hiperglicemia perioperatoria

15. Medicamentos Orales

16. Sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

17. No sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

18. Biguanidas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

19. Tiazolidinedionas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

20. Inhibidores de Alfa Glucosidasa Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

21. Insulina

22. Insulina CurrOpinAnaesthesiol 2009; 22: 718-724

23. Terapia combinada con metformina • Menor riesgo de hipoglicemia • Monoterapia • Metabolismo hepatico • Bnz • Opiodes

24. Ayuno perioperatorio Acta AnaesthesiolScand 2005; 49: 1041—1047

25. Contenido • Introducción • Definición • Diabetes y cirugía • Consideraciones preoperatorias • Objetivos de control en cirugía • Esquemas de utilización de insulina • Conclusiones

26. Objetivos de control en cirugía Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

27. Valor de glicemia UCI • 2001 Van den Berghe • Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl) • Reducción Mortalidad • Reducción infecciones • Falla Renal Aguda • Número de transfusiones • Polineuropatía • Mejoría en IAM e isquemia cerebral • Disminución días de estancia N Engl J Med 2001; 345:1359-67

28. Valor de glicemia: Intraoperatorio • UCI: Cirugía cardiaca • CABG: • reducción de mortalidad 57% • Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl • Recientes estudios • No reducción en morbilidad perioperatoria • Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl Anesthesiology 2009; 110:408–21

29. Contenido • Introducción • Definición • Diabetes y cirugía • Consideraciones preoperatorias • Objetivos de control en cirugía • Esquemas de utilización de insulina • Conclusiones

30. Esquemas de utilización de insulina • Condicionado por situaciones: • Tipo de cirugía • Gestación • Sesgos por médico tratante • Tipo de diabetes • Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario

31. Glicemia inicio de cirugía. Ajuste previo. DAD si ayuno ≥ 12h MANEJO INTRAOPERATORIO

32. Pte hospitalizado • 1. dosis 70% antes d la mañana, • Tomar glucometria • Mayor de 200 • Insulina rapida o ultra rapida a 0.1 u/kg SC. • 2. susperder la dosis • Tomar glucometria • Iniciar insulina cristalina • Flujo metabolico menor d 200

33. Esquemas de utilización de insulina Prepare 1U/ml Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 100 U insulina regular 100ccss 0.9% 1U/ 10 ml 1U/ 1 ml Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h) Infusión 0.5 - 1U/hora (1 cc/h)

34. Esquemas de utilización de insulina Medición de Glucosa cada 1 -2 h

35. Cuidados postoperatorios • Vigilancia estricta • Riesgo de hipoglicemia latente • Dolor, nauseas y vómito • Garantizar vía oral al alta

36. Conclusiones • Individualizar el paciente • Verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio. • Evitar hipoglicemia • Mejor esquema – Monitoría frecuente

37. Gracias…