Miu Adelina Medicina Interna - a nul I SCJU "Sf. Apostol Andrei" Constanta

1. Miu Adelina Medicina Interna - anul I SCJU "Sf. Apostol Andrei" Constanta

2. Pacientul D.D. in varsta de 51 de ani, din mediul urban se prezinta in urgenta acuzand : • durere toracica anterioara cu iradiere posterioara, survenita brusc in dimineata prezentarii • dispnee moderata la eforturi mici APP: Hipertensiune arteriala gradul II - tratament cu Enalapril (20mg/zi) si Metoprolol (50mg/zi) • CVM: Pacientul este nefumator, nepotator

3. Stare generala mediocra, stare de constienta pastrata, pacient afebril , G=100kg, T=1.80 m (IMC=30,8 ) • TA 100/50 mmHg in clinostatism si 90/50 mmHg la 5 minute de ortostatism, AV-102 bpm, ritmic, fara sufluri cardiace sau vasculare decelabile • FR 28/min, Sa O2=89% aa, 96% cu O2, MV prezent bilateral, fara raluri decelabile initial

4. Echocardiografia initiala - suprasarcina VD - camere drepte mari - hipertensiune pulmonara EKG la internare:

5. Scintigrafie pulmonara

6. Diagnostic de etapa Trombembolism pulmonar Se initiaza tratament anticoagulant cu HNF, la care se asociaza antiagregant plachetar, beta blocant si protector gastric.

7. Examenul chirurgical indica temporizarea interventiei si mentinerea tratamentului anticoagulant Dupa 24h pacientulacuza durere intensa in hipocondrul si flancul stang Echografia abdominala - imagine hipoecogena, triunghiulara, cu varful in hil, ce nu modifica conturul splenic infact splenic dupa o saptamana CT abdominal - densitate lichidiana la nivelul formatiunii descrise in capsula splenica transformare hemoragica a infactului splenic cu hematom splenic

8. Se inlocuieste heparina nefractionata cu heparina fractionata (enoxaparina) si se intrerupe tratamentul antiagregant.(Z14)

9. Diagnostic prezumtiv Trombocitopenie Tromboze Tratament cu HNF

10. 2 Trombocitopenie indusa de heparina de tip II (scor Warketin = 8) 2 2 2 8

12. Absolut favorabila cresterea progresiva a numarului de trombocite • Fara alte evenimente hemoragice sau trombotice • Imaginea splenica reevaluata in dinamica (examinari ecografice si examinari CT) a aratat initial stabilitatea formatiunii intrasplenice iar apoi regresia dimensiunilor si structurii acesteia.

13. Indicatii - observatie medico-chirurgicala - tratament cu acenocumarol inca 6 luni - continuarea tratamentului antihipertensiv - se interzice utilizarea in tratament a oricaror forme de heparina

14. Trombembolism pulmonar masiv • Infact splenic (transformat hemoragic) • Trombocitopenie indusa de heparina de tip II • Hipertensiune arteriala gradul II • Obezitate gradul I

15. Diagnosticul TIH ramane in primul rand clinic intrucat testele de laborator (demonstrarea in vitro a unui anticorp antiplachetar dependent de heparina) nu exclud aceasta patologie in cazul in care au un rezultat negativ • Aceasta patologie este mai frecventa dupa administrarea de HNF decat dupa HGMM si mai frecventa la bolnavii chirurgicali in comparatie cu cei medicali

16. Particularitatea cazului • Stabilirea etiologiei episoadelor trombotice: - afectiunicu potential trombotic (trombofilie, SAFL) - s-au efectuat testari privind factorii procoagulanti ( fara deficit de antitrombina III, proteina C, S, fara mutatia factorului V Leiden, anticoagulant lupic negativ) si s-au investigat Ac anticardiolipinici IgG cu valori de 51 GPL/ml repetat la 12 saptamani 44 GPL/ml (negativ sub 20 GPL/ml). • Cazul a fost interpretat ca SAFL primar. • Sub tratament anticoagulant si antiagregant plachetar corectcondus, în peste 7 ani de urmărire pacientul nu a prezentat alte episoade trombotice

17. Va multumesc!