CASO CLÍNICO NEFROLITÍASE

1. CASO CLÍNICONEFROLITÍASE Apresentação:Carla Silveira – Interna Coordenação:Luciana Sugai Hospital Regional da Asa Sul Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) www.paulomargotto.com.br Brasília, 24 de fevereiro de 2011

2. Admissão: 05/02/11 • Identificação: JWSF, masculino, 12 anos, pardo, estudante, natural e procedente de Riacho Fundo – DF • Queixa Principal: “ Dor nas costas há 2 dias”

3. HDA: Criança refere lombalgia direita há 2 dias, de início súbito,forte intensidade, persistente, com irradiação para quadrante inferior de abdome, associada a vômitos e febre não aferida. Eliminações fisiológicas mantidas. Nega disúria e trauma local. • Revisão de Sistemas: Nega outras alterações

4. Antecedentes: • Condições de gestação, nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor não informadas. • Aos 4 anos, foi submetido a procedimento invasivo para retirada de cálculo em rim direito. • Apresentou cinco internações prévias por quadro de litíase renal, sendo a última há 2 meses. • Faz acompanhamento ambulatorial na nefrologia e urologia do HUB. • Refere uso recorrente de cefalexina (dose não especificada), porém nega uso crônico de medicamentos. • Nega história familiar de nefropatias.

5. Hábitos de vida: Alimentação normoprotéica e normolipídica. Nega animais domésticos e fumantes domiciliares

6. Ao exame físico: BEG, eupnéico, hidratado, corado, afebril, acianótico, anictéricoACV: RCR 2T BNF sem soprosAR: MVF sem RA, ausência de esforço respiratório, FR: 20 irpmABD: flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio direito, sem visceromegalias, RHA+, Giordano positivo à direitaExt: bem perfundidas, sem edema SN: sem sinais de meningismo, ativo e reativo

7. Hipóteses Diagnósticas • Apendicite • Pielonefrite aguda • Cistite bacteriana • Nefrolitíase

8. Conduta: Hidratação venosa (75% Holliday) Ceftriaxona: 2g 1 vez/dia Enema glicerinado Sintomáticos EAS + urocultura Ecografia de trato urinário

9.  05/02- Urocultura: negativa 07/02 - Ecografia: Moderada dilatação pielocaliciana direita, mais evidente nos cálices. Não foram identificados cálculos renais. 09/02 - Encaminhado ao HBB para realização de ureteroscopia. Retorna com TC: presença de ureterolito distal direito com pequena hidronefrose a montante. Cicatriz renal direita

10. NEFROLITÍASE

11. Formação de cálculos • Etapas: • supersaturação urinária • nucleação • crescimento • agregação • Fatores inibidores: citrato, magnésio, proteína de Tamm-horsfall, nefrocalcina, glicosaminoglicanos

12. Composição • Oxalato de cálcio • Fosfato de cálcio • Estruvita • Ácido úrico • Cistina

13. Composição • Oxalato de cálcio: • mais frequente • precipitação favorecida por: concentração de cálcio e oxalato, nucleação • evitar: redução de oxalato e cálcio na urina, aumento dos inibidores • cristais urinários: ovalados

14. Fosfato de cálcio: • cálculos mistos de hidroxiapatita e carbonato-apatita • precipitam em pH alcalino • evitar: manter solubilidade urinária , com redução da saturação de cálcio e redução do pH • cristais urinários: octaédricos

15. Estruvita: • hexaidrato de fosfato de magnésio e amônio • aspecto coraliforme • favorecida por: concentração NH3 e ph alcalino • induzida por ITU • ação da urease :

16. Ácido úrico: • produto do metabolismo das purinas • cálculo radiotransparente • induzido por: redução do pH e do volume urinários • Cistina: • cistinúria – doença genética • ocorre em pH urinário alcalino • cristais hexagonais

17. Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase • Cálculos de cálcio: Causas: 60% - distúrbios metabólicos 20% - idiopáticos 20 % - acidose tubular renal, síndrome má absorção, hiperparatireoidismo, imobilização prolongada, diuréticos de alça

18. Hipercalciúria Idiopática: • Aumento da excreção de cálcio, na ausência de hipercalcemia • Pode ou não haver hiperuricosúria

19. Hipercalciúria Idiopática - Tipos: • Absortivo: - aumento da absorção e excreção de cálcio - restrição dietética: calciúria normal - supressão PTH : aumenta calciúria Aumento ingestão Ca aumento transitório da absorção PTH hidroxilação vit D no rim limita absorção Ca intestinal Calciúria normal

20. Hipercalciúria Idiopática - Tipos: • Renal: - calcemia normal e aumento da excreção de Ca no jejum • Redução da capacidade tubular em reabsorver Ca • Perda crônica Ca: PTH, AMPc urinário, hidroxilação vit D absorção intestinal de Ca, saída Ca do osso Calcemia normal

21. Acidose tubular tipo I: - redução da acidificação urinária - perda óssea de Ca hipercalciúria - pH urinário alcalino + hipocitratúria + hipercalciúria = Cristais Ca - nefrocalcinose • Diurético de alça: reabsorção de Na e Ca hipercalciúria • Imobilização: perda óssea de Ca e estase urinária • Alterações dietéticas: dieta hiperssódica e hiperprotéica excreção de Ca

22. Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase • Cálculos de ácido úrico: - idiopáticos - quando há redução pH urinário e hiperuricosúria: Doença mieloproliferativa Quimioterapia Erro Inato do Metabolismo Retocolite ulcerativa e ileostomia

23. Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase • Cálculos de oxalato: - absorção de oxalato varia inversamente com a ingestão de Ca - tipos: 1) Hereditária ou primária: • deficiência AGT (peroxissomos hepáticos) = oxalato = litíase, pielonefrite, IRC, doença óssea, nefrocalcinose • deficiência D-gliceratodesidrogenase (enzima mitocondrial) = litíase branda sem IRC 2) Secundária ou entérica: • hiperabsorção intestinal de oxalato por doença intestinal

24. Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase • Estruvita: - bactérias: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Micoplasma • EAS: piúria, bacteriúria, cristalúria • Anormalidades do aparelho urinário: - obstrução funcional ou anatômica = estase e infecção - defeito da acidificação tubular distal como complicação da obstrução

25. Manifestações Clínicas • Sintomas mais frequentes: - dor abdominal ou lombar - hematúria - ITU - crise nefrética: criança maior

26. Investigação • História clínica • Avaliação laboratorial inicial:

30. Tratamento Geral • Analgesia: dipirona ou morfina • Hidratação venosa • Cateter de Foley: casos de obstrução vesical

31. Tratamentos específico e invasivos • Hipercalciúria idiopática: restrição salina , tiazídicos • Invasivos: - LECO ( litotripsia extracorpórea por ondas de choque) - Ureteroscopia - Nefrolitotripsia percutânea - Cirurgia aberta

32. LOCE

33. ANTES LOCE 1° DIA 2° DIA

34. Ureteroscopia

35. Ureterolitotomia

36. Bibliografia • A litotripsia extracorpórea no tratamento de cálculos urinários em crianças - J. Pediatr. (Rio J.) vol.78 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2002 • Pediatria Básica – 9 ed. Tomo III- Marcondes • Pediatria, diagnóstico e tratamento – Murahovschi • Tratado de Pediatria – 16 ed. Nelson