Seminario de actualización Farmacoterapéutica.

1. Seminario de actualización Farmacoterapéutica. Programa Nacionalde Formación de Medicina Integral Comunitaria.

2. Caso clínico 1. Paciente masculino de 65 años, con antecedentes de padecer de hipertensión arterial desde hace más de 10 años para lo cual lleva tratamiento de manera irregular y las cifras de TA no alcanzan el control adecuado, se le indica chequeo de rutina y aparece: Rx de tórax ligera cardiomegalia, electrocardiograma bloqueo de rama izquierda y en el ecocardiograma disfunción ventricular. Teniendo en cuenta los antecedentes y los resultados de los complementarios se diagnóstica Hipertensión arterial asociada a disfunción ventricular por lo que se decide prescribir tratamiento antihipertensivo.

3. A. Diagnóstico del paciente: Hipertensión arterial asociada a disfunción ventricular. B. Posibles tratamientos: Farmacológico. - Antihipertensivos. Recordar que en el tratamiento de esta enfermedad es decisivo el tratamiento no farmacológico: cambios en el estilo de vida.

4. C. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento farmacológico en este paciente? A corto plazo: Control efectivo de las cifras de TA. 150/85 A largo plazo: reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. No olvidar los objetivos del tratamiento de la hipertensión arterial. Reduce la incidencia de ictus de un 35-40 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en más de un 50 %.

5. D. ¿El tratamiento de elección es adecuado para el paciente? ¿fármacos alternativos? 1. ¿Cuáles son los grupos de fármacos útiles en el tratamiento de este paciente? Diuréticos. BB. IECAs. ARA II. Glucósidos inotrópicos. 2. ¿Cuál (es) sería el grupo de fármacos más apropiado? IECAs. BB.

6. BB. IECAs. Ejemplos….. Carbatil Carvedil Coventrol Dilatrend Captopril Capoten Tabulan Captopril Carvedilol Cosil Dinil Enecal Prilace Reminal Bisoprolol Concor Enalapril Metoprolol Lopresor

7. 3. ¿Cuál sería el fármaco más apropiado en este paciente? ¿Por qué? Efecto: 2 horas V.Oral Captopril Enalapril 10/12 horas V.Oral Carvedilol 10/12 V. oral Bisoprolol 10/12 horas V. oral Metoprolol 4/5 horas V. oral Recuerden que el efecto clínico deseado de un fármaco no se alcanza hasta pasados 3-4 tiempos de vida media.

8. Eficacia: • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. • Beta bloqueadores Bien documentada en el tratamiento de la HTA asociada a disfunción ventricular. MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trialin Congestive Heart Failure ACC/AHA: American College of Cardiology/American HeartAssociation TRACE: Trandolapril Cardiac Evaluation Study SOLVD: Studies of Left Ventricular Dysfunction CIBIS Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study Beneficios de los resultados de estudios controlados o Guías clínicas existentes.

9. Seguridad: • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. • Beta bloqueadores ¿Cuáles son los efectos indeseables más frecuentes y graves? IECAs. Tos seca (captopril), hiperpotasemia, hipotensión, erupción cutánea y edema angioneurótico. BB. Bradicardia, hipotensión, astenia, frialdad de extremidades, broncocontricción, hipertensión de rebote, dislipidemia, intolerancia a la glucosa y efectos en SNC como insomnio y pesadillas.

10. ¿Cuáles son las contraindicaciones más importantes? • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. • Beta bloqueadores IECAs. Edema angioneurótico por IECAs, insuficiencia renal anúrica, embarazo, hiperpotasemia y estenosis bilateral de la arteria renal. BB. Absolutas: asma bronquial, EPOC, bradicardia y bloqueo aurículo ventricular grado II y III. Relativas: enfermedad vascular periférica y diabetes mellitus. Existen diferencias en los BB relacionadas con la selectividad por el receptor o la actividad simpáticomimética.

11. Eficacia. Eficacia. Eficacia. Eficacia. ¿Cuáles son las interacciones medicamentosas más relevantes?  Diuréticos IECAs  AINEs IECAs Diuréticos Cimetidina IECAs Quinidina  BB AINEs Antiácidos Alimentos  BB

12. Cont… ¿Cuáles son las interacciones medicamentosas más relevantes? Verapamilo Diltiazen  BB Bradicardia extrema Bloqueo aurículoventricular No asociar.

13. Conveniencia: ¿Cuál es la vía de administración recomendada en este paciente? Se utilizan formas farmacéuticas de efecto prolongado: Preferiblemente la vía oral, preparados de vida media larga, pueden administrarse ambos grupos de medicamentos solos o en preparaciones a dosis fijas asociadas a diuréticos. La asociación con diuréticos aumenta la eficacia .

14. Costo: La selección final dependerá del costo, en el caso de los IECA para ambos fármacos existen preparados genéricos de menor costo, pero el tratamiento final es más económico con enalapril por la frecuencia de administración. Los BB existen como preparados genéricos de menor costo, se administran en una sola dosis con excepción del carvedilol. Medicamentos de elección en este paciente: Enalapril Metoprolol Bisoprolol

15. 4. ¿Cómo explica su utilidad en el tratamiento de este paciente? Mecanismo de acción. Acciones farmacológicas.

16. Mecanismo de acción. IECAs. Enzima convertidora de Angiotensina Angiotensina II Angiotensina I Impiden

17. 120 ♥80 Acciones farmacológicas. IECAs. Actividad simpática. Vasodilatación. Angiotensina II Niveles de bradicinina. secreción de aldosterona Retención de sodio y agua.

18. Mecanismo de acción. BB. Bisoprolol Antagonistas selectivos del receptor ß-1 Metoprolol Antagonistas de receptores ß-1, ß-2 y α-1 Antagonistas de receptores ß-1, ß-2 y α-1 Antagonistas de receptores ß-1, ß-2 y α-1 Carvedilol

19. Acciones farmacológicas. BB. α-1 ß-1 la RVP de la frecuencia cardiaca velocidad de conducción en el nodo A-V la fuerza de contracción la velocidad de contracción el consumo de oxigeno inhibición de la liberación de renina volumen sanguíneo circulante TA

20. 5. ¿Qué presentación o forma farmacéutica utilizar? 6. ¿En qué dosis se utiliza? • Presentación y Vía de administración: • Comprimidos. Vía oral. • Dosis: 25 - 100 mg. Captopril • Presentación y Vía de administración: • Comprimidos. Vía oral. • Dosis: 2,5 - 40 mg. Enalapril

21. Cont… • Presentación y Vía de administración: • Comprimidos. Vía oral. • Dosis: 12,5 - 50 mg. Carvedilol • Presentación y Vía de administración: • Comprimidos. Vía oral. • Dosis: 2,5 - 10 mg. Bisoprolol • Presentación y Vía de administración: • Comprimidos. Vía oral. • Dosis: 50 - 100 mg. Metoprolol

22. 7. ¿Cuál es la frecuencia y duración del tratamiento? 2 subdosis diaria Captopril 1/2 subdosis diaria Enalapril 2 subdosis diaria Carvedilol Bisoprolol 1 dosis diaria Metoprolol 1/2 subdosis diaria Los síntomas mejoran con la administración regular de estos fármacos. La duración del tratamiento generalmente es de por vida.

23. D. ¿Qué información se debe brindar al paciente? 8. ¿Qué debe conocer el paciente sobre el tratamiento seleccionado? • Son fármacos estables. • Se debe vigilar la fecha de vencimiento y no administrar pasado ese período. • Aclarar que el tratamiento es diario. • El abandono del tratamiento puede ser causa de crisis hipertensiva.

24. Cont… 8. ¿Qué debe conocer el paciente sobre el tratamiento seleccionado? • - Si no mejoran los síntomas de la enfermedad, debe acudir a su médico. • Puede tener debilidad, frialdad en las extremidades, insomnio y pesadillas. • Con el tratamiento prescripto no debe usar de forma simultánea diltiazen o verapamilo.

25. F. ¿Cómo supervisar el tratamiento prescrito y comprobar si ha sido efectivo? 9. ¿El paciente debe volver a consulta? Debe volver a consulta, pues se trata de un paciente con diagnóstico de HTA asociada a disfunción ventricular. Objetivos del tratamiento • Disminuir las cifras de TA. • Disminuir al morbi-mortalidad CV, cerebral y renal. • Mejorar la calidad de vida del paciente. IECAs. Medidas no farmacológicas  BB. Diuréticos si es necesario.