CASO CLÍNICO: Doença Bolhosa

1. CASO CLÍNICO: Doença Bolhosa INTERNOS: CARINA LASSANCE HANS KRONIT Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) www.paulomargotto.com.br

2. IDENTIFICAÇÃO • E.V.N., 5 anos, feminino, branca, natural de Brasília- DF, procedente de Santo Antônio do Descoberto. • Queixa principal: Dor no tornozelo há 8 dias.

3. HDA • Pai relata que, há cerca de 8 dias, criança se queixou de dor em MIE sem comprometer deambulação. Há 6 dias, observou edema no tornozelo esquerdo associado à dor e rubor local. Procurou o HRAS, onde o pai comentou a respeito de lesão no hálux do membro acometido, o que não foi valorizado. Por suspeita de lesão ortopédica, foi transferida para o HBDF. Foi realizada tomografia de terço inferior do MMII esquerdo e posicionada tala-gesso, pois a Ortopedia apoiou a hipótese diagnóstica da Pediatria do HRAS. Permaneceu com o membro imobilizado por 3 dias retornando após esse período com febre não aferida e piora da dor. Ao remover a tala-gesso, notou-se edema importante do membro, associado à hiperemia e lesões bolhosas disseminadas. Foi encaminhada para o HRAS, supondo tratar-se de uma complicação por varicela. Após avaliação a DIP cogitou estafilococcia sendo iniciado tratamento com Clindamicina e Oxacilina por recomendação da CCIH do HBDF.

4. HDA • Revisão de sistemas • - Nega alterações no hábito intestinal • - Nega alterações na diurese • Antecedentes fisiológicos • Mãe nega intercorrências durante a gestação.Quanto à criança, nasceu de parto normal, a termo, com 3185 g, de peso, 49 cm de estatura, 34 cm de PC e não chorou. Não foi amamentada até o sexto mês, começou a tomar leite de vaca aos 4 meses, não tem alergias, consome a dieta da família e recebeu todas as vacinas indicadas. O DNPM ocorreu normalmente.

5. HDA • Antecedentes patológicos • Não registrado • Antecedentes familiares • Mãe: 30 anos, G2 P1 A1, saudável. • Pai: 32 anos, alergia medicamentosa-perguntar qual • Não havia registro sobre outros familiares • Condições de moradia • Casa de alvenaria com 2 cômodos. Não há rede de esgoto nem animais.

6. EXAME FÍSICO • BEG, edemaciada e hidratada. Os outros dados não foram registrados • AR: MVF, sem RA FR: 28 irpm. • ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros FC: ? • Abdome: semi-globoso, RHA +, sem visceromegalias, sem outros dados • Extremidades: boa perfusão, edema de MMII E, quente, eritematoso até raiz da coxa, pulsos pediosos D e E presentes. • Linfonodos: sem dados • Oroscopia: sem alterações • Otoscopia: não realizada • SNC: sem alterações

7. CONDUTA • Solicitada hemocultura • Iniciada antibioticoterapia

8. RESULTADOS DE EXAMES • Hemograma e bioquímica • Leu : 26 900 {67 seg, 12 bas, 18 linf, 00 mon, 03 eos} • Hg: 9,2 • Ht: 28 • VCM: 76,3 • HCM: 24,8 • CHCM: 32,6 • Plaquetas: 170 000 • Uréia: 21 • Creatinina: 0,5 • CPK: 597 • LDH: 455 • TGO: 59 • TGP: 46 • CKMB: 14,8

9. ERISIPELA • Infecção de derme com importante comprometimento linfático • Natureza predominantemente estreptocócica, sobretudo do grupo A.Porém, eventualmente, pode ser pelos grupos B, C e G. • Há casos descritos de erisipela por estafilococos, mas o mais provável é que se estabeleça secundariamente ou que seja celulite. • O início se dá após a perda de barreira cutânea. • Fatores de risco incluem tinea pedis, insuficiência venosa, DM, tromboflebite, trauma, desnutrição, abuso de álcool ou drogas e infecções respiratórias nos casos de erisipela de face.

10. ERISIPELA • QC: • - Eritema vivo e intenso com edema doloroso, de bordas bem delimitadas, que avança rapidamente sobre a pele circunvizinha. • - Qdo o processo é intenso, surgem bolhas e, até mesmo, necrose com ulceração posterior. • - É acompanhada de linfangite e linfoadenopatia regional aguda, seguida de fenômenos gerais (febre, mal-estar, calafrios e outros). • Tratamento : • A maioria não precisa de internação, a não ser se tiver alguma comorbidade • Pelo baixo custo e eficácia: penicilina procaína • Alternativas: cefalosporinas de primeira geração, ampicilina, eritromicina e amoxacilina –clavulanato.

12. CELULITE • - É a denominação para o mesmo processo quando atinge a hipoderme • - Embora seja predominantemente estreptocócica, inclui Staphylococcus, H. influenzae (celulite facial na infância), pneumococos, pseudomonas e outros. • - Celulite por anaeróbios e gram – são mais comuns em diabéticos e imunodeprimidos

13. CELULITE • QC: é semelhante ao da erisipela, mas o eritema é menos vivo e as bordas são mal-definidas. • Diagnóstico diferencial: tromboflebite (pernas), angioedema, herpes zoster (face) e erisipelóide (mãos) • Celulite hemorrágica, descrita em pacientes diabéticos e imunodeprimidos, caracteriza-se por área de hemorragia dérmica e bolhas, e o TNF alfa parece ser o responsável pelo dano vascular.

14. CELULITE • Tratamento: • repouso com elevação do membro, • analgesia • antibioticoterapia sistêmica, que deverá ser parenteral nos casos intensos e localizados na face, devendo-se considerar as possibilidades etiológicas na escolha do tratamento. • Nos casos que se suspeita de estafilococos (desde que não seja MRSA), além das drogas para erisipela, pode-se usar oxacilina (100 a 150 mg/Kg/dia), EV, de 4 em 4 horas, ou cefalotina (100 a 150mg/Kg/dia), EV de 4 em 4 horas ou de 6 em 6. • Nos casos de celulite hemorrágica,é ainda indicado o uso de corticóides sistêmicos.

16. ABSCESSO E FLEIMÃO • - Quadros agudos, em geral, estreptocócicos, porém, eventualmente estafilococos, com localização hipodérmica • - Há eritema, edema e calor com fenômenos gerais (febre, calafrios, vômitos, etc) • - No abscesso, há tendência à circunscrição e supuração, enquanto no fleimão, a tendência é difusão. • - Tratamento : compressas mornas, antibióticos orais e drenagem.

18. ERISIPELÓIDE • - QC: dor, eritema escuro e edema mal delimitado, às vezes com bolha. • - Situa-se, em geral, na mão após trauma com espinha de peixe ou osso. • - Seu agente: bastonete gram + (Erysipelothrix insidiosa) • - Período de incubação: 1 a 2 dias. • - Infecção pode ficar localizada ou invadir corrente sanguínea (septicemia) • - Tratamento de escolha: penicilina, mas tb pode ser cefalosporina, eritromicina e estreptomicina. • - Pode ser considerada uma doença ocupacional, pela alta incidência entre açougueiros e peixeiros.

20. ANGIOEDEMA • Edema, em geral volumoso, que acomete principalmente hipoderme • São pontos de eleição os lábios, língua, pálpebras e genitália • Localização grave: laringe, pela asfixia • Em geral, não há prurido • As lesões aparecem abruptamente e desaparecem em horas, mas podem durar dias

22. TROMBOFLEBITE • É inflamação da veia com formação de trombo e conseqüente oclusão • Causas: injúrias da parede venosa, como traumas, injeções esclerosantes ou infecção por continuidade. • São mais comuns em veias varicosas e pós-partos ou cirurgias, sendo mais raras em doenças malignas e infecciosas e na insuficiência cardíaca • Ocorre quase sempre nas extremidades inferiores • Quando na safena ou nos ramos superficiais, caracterize-se por lesões eritêmato-nodulares ou por cordão infiltrativo em trajeto venoso. • Há dor moderada com edema.

23. HERPES ZOSTER • QC: dores nevrálgicas seguidas pelo surgimento de uma vesícula com base eritematosa. A erupção é unilateral, seguindo o trajeto de um nervo (distribuição dermatômica), mas • raramente ultrapassa a linha mediana. • Surgem de modo gradual, levando de dois a quatro dias para se estabelecerem totalmente. Por fim, surgem crostas e o quadro evolui para a cura em duas a quatro semanas.